Hem-o-lok夹常规处理腹腔镜胆囊除术中胆囊管及胆囊动脉

 【摘要】 目的：探讨Hem-o-lok夹在腹腔镜胆囊除术中处理胆囊管及胆囊动脉的方法及优势。方法：2011年6月～2012年12月256例LC，随意分为2组，术中分别选择使用Hem-o-lok夹(HLC组，196例)和钛夹(TLC组，160例)结扎胆囊管及胆囊动脉，比较2组病例的手术时间、术后引流量、住院时间、住院费用、术后异物不适感和影响影像学检查方面。结果：256例均手术成功，无中转开腹，无医源性损伤。2组住院时间和住院费用无显著性差异(P>0.05)，HLC组手术时间和术后引流量较TLC组显著减少(P<0.05)，在术后异物不适感和影响影像学检查方面HLC组优于TCL组(P<0.01)．结论：LC中运用Hem-o-lok夹处理胆囊管及胆囊动脉，操作简单，能缩短手术时间，效果显著优胜于钛夹，可作为常规处理手段，有临床推广价值。
【关键词】 Hem-o-lok夹 腹腔镜胆囊切除术
Clinical studies of routine the cystic duct and cystic artery control using the Hem-o-Iok clips in laparoscopie cholecystectomy
LI kun-lun.Chen xin .Li bo.et al
(Department of hepatobiliary surgery，Zhoukou City Central Hospital，Henan Zhoukou 466000)

【Abstract】 Objective: to study method and advantage of the cystic duct and cystic artery control using the Hem-o-lok clips in laparoscopie cholecystectomy（LC）. Methods: from June 2011 to December 2012, 256 cases LC, random divided into 2 groups, Were selected using the Hem-o-lok clip (HLC group, 196 cases) and titanium clip (TLC group, 160 cases ) to ligature the cystic duct and cystic artery , Compare two groups of operative time, postoperative drainage, length of hospital stay, postoperative hospitalization expenses, foreign body discomfort after surgery and imaging examination.Results: 256 cases are all successful, no transfer laparotomy, no iatrogenic injury.Hospitalization time and hospitalization expenses in the 2 groups were no significant differences (P>0.05), In the operation time and postoperative drainage ,HLC group significantly reduced than TLC group (P<0.05),foreign body discomfort after surgery and affect the imaging examination of HLC group was superior to the TCL group (P<0.01). Conclusion: In LC ,using the Hem-o-lok dealing with cystic duct and cystic artery, easy operation, can shorten the operation time, the effect was significantly better than titanium clips, can be used as a routine processing method, has clinical promotional value.
【key words】 Hem-o-lok clip； LC
腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopie cholecystectomy，LC)创伤小、恢复快，较开腹胆囊切除术（Open cholecystectomy，OC）的优越性，已被广大患者所接受，成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”。而胆囊三角(Calot三角)的解剖，胆囊动脉和胆囊管的处理成功与否，是LC成功的关键[1]。
2011年6月～2012年12月，我科256例择期LC，分为2组，术中分别选择使用Hem-o-lok夹(HLC组)和钛夹(TLC组)结扎胆囊管和胆囊动脉，进行对照比较，探讨更加简便、安全、对机体干扰小的胆囊动脉和胆囊管的处理方法，报道如下。
1 临床资料与方法
1．1一般资料
256例均为择期LC，随机分为2组，均由同一医生手术操作。一般资料比较差异无显著性差异，具可比性，见表1。
表1 HLC组与TLC组腹腔镜胆囊切除术一般资料比较（x±s）
组别 年龄（岁） 性别 病种（例）
胆囊结石 胆囊息肉 体重（Kg）
男 女
HLC组(n=196) 56．5士13．5 55 141 120 76 65．1士7．5
TLC组(n=160) 57．9士12．2* 45 115 101 59 63．1士8．4*
注：与HLC组比较, *p>0.05
1．2方法
1．2．1 结扎工具和材料 ①Hem-o-lok大号持夹钳(杆径10rnm，美国威克公司生产)，采用大号结扎夹，结扎血管或组织束的范围为5X13mm。②大号钛夹施夹钳(杆径10mm，美国史赛克公司生产)，采用中／大号钛夹(美国强生公司生产)，结扎血管或组织束的范围为3×7mm。
1．2．2 手术方法 256例均采用气管插管全麻，维持气腹压力10～12mmHg。先以抓钳提起胆囊壶腹充分展开胆囊三角，准确判断胆囊壶腹与胆囊管交界部位，电钩钩开其前后浆膜，遵循“象鼻”原则[2]，分离Calot三角，游离胆囊管，准确判断肝、胆总管的走行。之后，㈠ HLC组，用持夹钳将Hem-o-lok夹经剑突下10mm穿刺鞘置人腹腔，距离胆总管5mm左右将胆囊管及胆囊动脉等条索样组织一并扣合，远端胆囊管再上钛夹一枚，于两夹之间剪断胆囊管，最后顺行切除胆囊，体内保留Hem-o-lok夹1～2枚；㈡ TLC组，用分离钳仔细解剖，“裸化”胆囊管和胆囊动脉，胆囊动脉近心端施钛夹2枚，远端以电凝钩钩断，之后，处理胆囊管，距离胆总管5mm左右施钛夹2枚夹闭担囊管，远端再施l枚钛夹后，在钛夹间剪断胆囊管，最后切除胆囊，体内保留钛夹4～5枚。术后常规留置腹腔引流管，观察腹腔引流液量。
1．3观察指标
分别统计两组病例的手术时间、术后引流量、住院时间、住院费用、术后异物不适感和影响影像学检查方面。
1．4统计学分析
应用SPSS17软件进行统计学处理，数据用均数±标准差 （x±s）表示；两样本均数的比较采用独立样本的t检验；
表2 HLC组与TLC组腹腔镜胆囊切除术手术情况比较（x±s）
组别 手术时间（min） 术后引流量(ml) 住院时间（天） 住院费用(元) 术后异物不适感（随访1年） 影响影像学检查（随访1年）
HLC组(n=196) 31．7士9．5 15．3士12．1 3．56士1．1 7204．00士756．50 6．4士0．05 0
TLC组(n=160) 48．9士8．2* 25．3士9．6* 3．61士0．9▲ 7301．00士667．10▲ 52．7士0．12△ 55．7士9．5△
注: 与HLC组比较， *p<0.05，△p<0.01，▲p>0.05
2 结果　术后当日拔除胃尿管，12～24h下床活动、低脂流质饮食，2～3d拔除腹腔引流管，3～5d出院。随访3～12个月，平均6个月，无出血、胆瘘和胆道损伤等其他并发症，无死亡病例。2组观察数据比较见表2：2组住院时间和住院费用无显著性差异(P>0.05)，HLC组手术时间和术后引流量较TLC组显著减少(P<0.05)，在术后异物不适感和影响影像学检查方面HLC组优于TCL组(P<0.01)．。
3讨论．
微创外科是21世纪外科的发展方向。在满足对疾病规范化治疗的前提下，尽量减小手术对病人的创伤是外科医生所追求的目标。目前已公认，LC是治疗胆囊结石、胆囊炎和胆囊息肉等良性病变的“金标准”。而胆囊三角(Calot三角)的解剖，胆囊动脉和胆囊管的处理成为LC的关键，先后出现了钛夹结扎法、免钛夹腹腔内打结法、Hem-o-lok夹结扎法等，本研究对Hem-o-lok夹处理胆囊管及胆囊动脉是否能作为常规处理手段进行探讨。
3．1 钛夹在处理胆囊动脉及胆囊管的缺点
金属钛夹因其价格便宜，且操作简便，一度成为LC中应用最广泛的结扎胆囊动脉和胆囊管的材料。但金属钛夹具有以下不可忽视的缺点：产生伪影，影响CT、MRI等检查；刚性结构，结扎范围窄；无触觉关闭装置；结扎钉在持夹钳中回缩，致所夹组织残留；金属材料的硬度及夹子本身的“u”型结构，使得其不易紧固组织，发生松脱，如过度夹闭可引起组织切割,尤其对一些纤维硬化或周围炎症水肿的胆管，术后极有可能因夹子切割、移动、松脱而出现胆瘘、出血等并发症，甚至可全部脱落并游走入胆总管引致阻塞性黄疽[3]。
3．2 Hem-o-lok夹在处理胆囊动脉及胆囊管的优点
Hem-o-lok夹1999面世，由美国威克公司设计生产，通过美国FDA用于临床[4]，曾获美国2000年度“医学设计优秀奖”最高荣誉设计金奖。为不可吸收的多聚合物材料，无组织反应性，可透X线，CT检查无散射、伪影，热传导低；具有一体化防滑齿、安全扣锁、弓形钉腿及弹性合叶等独特设计，具备结扎范围广，结扎后无任何方向滑动，夹闭力度均匀，无组织切割等优点，而且它还有弹性合页的设计．使得结扎夹的关闭与开放有一定的伸缩空间，不会因所夹组织水肿消退而易致松动或脱落，故实用范围大，这些都是钛夹所不具有的[5]。
3．3 手术操作体会
解剖胆囊三角时，先以抓钳提起胆囊壶腹充分展开胆囊三角，准确判断胆囊壶腹与胆囊管交界部位，电钩钩开其前后浆膜，遵循“象鼻”原则，游离胆囊管，准确判断肝、胆总管的走行。之后，用持夹钳将Hem-o-lok夹经剑突下10mm穿刺鞘置人腹腔，距离胆总管5mm左右将胆囊管及胆囊动脉等条索样组织一并扣合，远端胆囊管再上钛夹一枚，于两夹之间剪断胆囊管，最后顺行切除胆囊。
本研究显示，HLC组手术时间较TLC组明显缩短(P<0．05)，其原因：一方面是由于应用Hem-o-Iok夹可大束结扎胆囊管、胆囊动脉及周围组织，缩短了TLC组施夹前必须的“裸化”胆囊管及胆囊动脉的时间[6]；另一方面，TLC组160例中32例(占30%)因胆囊管粗大，必须先行阶梯钛夹法结扎胆囊管[7]，而HLC组196例中无1例行阶梯钛夹法结扎胆囊管，降低了手术操作难度，缩短了手术时间。HLC组手术后引流液量也较TLC组明显减少(P<0．05)，可能是HLC组较少的解剖分离，破坏周围组织较少所致。另外，Hem-o-lok结扎夹120余元／枚(约相当于5枚钛夹)，但每例LC仅需1～2枚。本研究证实两组病例的平均住院费用无明显差异(P>0．05)，即证明Hem-o-lok夹的应用，并没有增加患者的经济负担。而在术后一年随访中，患者的异物不适感、影响影像学检查方面两组有显著性差异(P<0．01)，证实使用Hem-o-lok夹优于使用钛夹。
综上所述，在腹腔镜胆囊切除术中应用Hem-o-lok夹处理胆囊管及胆囊动脉，可简化手术操作，缩短麻醉及手术时间，降低LC手术风险发生概率，可作为常规处理手段，有临床推广价值。
参考文献
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