IPSS-R ,WPSS和WDAPSS积分系统在骨髓增生异常综合征中的预后分析

 【摘要】 目的：比较IPSS-R ,WPSS和WDAPSS三种不同积分系统在骨髓增生异常综合征（MDS）中的临床意义，进而为MDS患者的预后评估和治疗选择提供可靠的依据。方法：回顾性分析我院80例MDS患者的临床及实验室检查资料，运用Kaplan-Meier统计方法，按照不同的积分系统及治疗方案对MDS患者进行分组，定量比较其对MDS患者生存期的影响。结果：三种积分系统均能很好地区分患者的生存期，其中每种评分系统中的危险分级差异均有统计学意义。用Sperman相关性分进行两两比较，发现IPSS-R与WPSS相关性（rp=0.870,P＜0.01）最强，MDAPSS与WPSS相关性（rp=0.807,P＜0.01）次之，IPSS与MDAPSS相关性（rp=0.715,P＜0.01）较差。结论：三种积分系统均能较好预测MDS患者的预后，综合运用不同的积分系统将患者分组，有助于早期评价MDS患者预后，对于个体化治疗方案也有重要意义。
骨髓增生异常综合征是一组恶性克隆性干/祖细胞性疾病，其主要特征为无效造血所致的难治性血细胞减少和极易发展为急性白血病。MDS常发生于老年男性，以及接受过细胞毒药物治疗的患者[1]。自19世纪80年代以来，MDS患者病程发展的异质性备受关注。因此，根据临床患者生存期及白血病进展的情况来看，对MDS患者的诊断与分型，预后分组与治疗的标准化体系逐渐形成。MDS的预后评分系统的作用日益突出，可以简单准确地向患者介绍病情及治疗方法的选择，近几十年以来不断得以更新。此研究采用IPSS-R，WPSS[2]以及WDAPSS三种积分系统（2008版的WDAPSS积分系统来自于MD Anderson对1915例MDS患者的统计研究，其目的是为了扩大MDS患者的适用范围，包括t-MDS,接受过积极治疗的患者，以及CMML，MPN患者。）对80例MDS患者进行验证，并比较积分系统对于MDS疾病转化，治疗效果和随访评估的影响，现报告如下。
病例和方法
1、病例：选择2008年4月至2013年4月在我院确诊的80例原发性MDS患者，均行骨髓涂片及骨髓活检检查，诊断依据骨髓形态学、染色体及排除其他反应性发育异常疾病。[3]其中男36例，女34例，中位年龄为56岁（20-77）（岁）。80例患者无1人转化为急性白血病，均根据IPSS-R ,WPSS和WDAPSS预后积分系统进行危险分组。
2、治疗方案：①对症支持治疗组，包括输血，粒细胞集落刺激因子（G-CSF）或者粒-巨核细胞集落刺激因子（GM-CSF）。②接受表观遗传学修饰治疗组，即应用地西他滨治疗。③接受细胞毒性药物化疗，即应用CAG方案：小剂量阿糖胞苷（Ara-C）+G-CSF+阿克拉霉素（ACR）或者高三尖杉酯碱（HHT）。所有患者中无行异基因造血干细胞移植术者。
3、随访：对于在院患者，搜集其所有入院治疗资料并进行整理分析，院外患者采用电话随访，门诊追踪截止到2014年8月。总生存（OS）时间定义为患者确诊至死亡或者随访截止时间。
4、统计学处理：应用SPSS19.0软件对三种不同预后积分系统进行统计分析；运用Kaplan-Meier法绘制生存曲线；总生存率比较运用Log-Rank检验；Spearman评分系统得出三种评分系统的相关性。
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结果：
1、80例患者中，38（47.5%）例患者的在随访中死亡，42（52.5%）例患者生存至随访结束。2、三种评分系统风险评估分组：80例患者按照IPSS-R进行风险评估分组：极低危组1例，低危组18例、中危组26例、高危组20例、极高危组15例，按照WPSS进行风险评估分组：极低危组1例、低危组20例、中危组24例、高危组24例、极高危组11例，按照WDAPSS进行风险评估分组：低危组18例、中危-1组29例、中危-2组20例、高危组13例。
3、生存分析：IPSS-R分组中，极低危组、低危组、中危组、高危组、极高危组的3年OS率分别是100%、85%、50%、50%、0%。极低危组、低危组、中危组、高危组、极高危组的5年OS率分别是100%、70%、50%、50%、0%，不同危险组间OS率差异有统计学意义（P=0.000）（图1）。WPSS分组中，极低危组、低危组、中危组、高危组、极高危组的3年OS率分别是100%、80%、55%、45%、0%，极低危组、低危组、中危组、高危组、极高危组的5年OS率分别是100%、60%、55%、40%、0%，不同危险组间OS率差异有统计学意义（P=0.000）（图2）。WDAPSS分组中，低危组、中危-1组、中危-2组、高危组的3年OS率分别是95%、65%、30%、0%，低危组、中危-1组、中危-2组、高危组的5年OS率分别是70%、65%、0%、0%，不同危险组间OS率差异有统计学意义（P=0.000）（图3）。
4、三种积分系统相关性：IPSS-R与WPSS相关性（rp=0.870,P＜0.01）最强，MDAPSS与WPSS相关性（rp=0.807,P＜0.01）次之，IPSS-R与MDAPSS相关性（rp=0.715,P＜0.01）较差。
5、讨论：各评分系统使用客观参数判断MDS患者预后评价及指导治疗，从各评分系统与MDS预后的关系存在曲线中也可明显看到各危险等级分界显著。均已很好地应用于临床，但是各评分系统仍有些许差异。这说明三种评分系统均能够很好地广泛适用于临床，并对于预后有重要性的指导意义。并且患者预后及治疗方案的选择应综合三者优缺点，并尊重个体化。在此项随访观察研究中，首先是图1和图2显示，IPSS-R生存曲线显示中危组和高危组中OS率，以及WPSS生存曲线显示低危组和中危组均有交叉点，说明对少数患者归属危险组存在一定的问题。Yi-Tsung Yang等[4]对555例台湾MDS患者进行IPSS-R评分发现，尽管将原始细胞比例再次分级并且提高了染色体核型的评分比例，但仍然不能很好地区分极低危组及中危组的生存期，并且仍需要进一步明确不同危险组治疗方案的指导。但其相比较IPSS评分系统，可以更好地预测西方国家的生存期及疾病进展情况[5，6]。WPSS积分系统较IPSS-R的优点在于可以动态评价MDS的预后，并且对于治疗方案的选择均有一定的意义[7]。虽然WDAPSS评分系统借鉴于经典的IPSS评分系统，但其未能广泛应用于临床，主要原因是繁多的8项评分因子，不合理的血红蛋白值的下限、两种染色体核型异常（复杂核型及7号染色体异常）[8]。此结果与大样本文献统计研究有差异，分析原因考虑为此研究中存在样本数量少、初诊时患者的发病情况（患者为原发性抑或继发性）、不甚明了。另外，当地机构的输血指征不尽相同也可能是重要的影响因素之一。近几年有学者提出可以将细胞免疫学加入到评分系统中[5，9]。其中有的研究表明，WPSS，CD34阳性骨髓原始细胞及粒细胞的中位荧光强度增高，但目前其作用仍需要更广泛的研究证明[10]。 因此，在临床工作中，应综合应用各评分系统的优缺点，进而有益于危险因素分层以及个体化治疗。
参考文献
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