2种根除幽门螺杆菌治疗方案的临床疗效分析

 【摘要】 目的 ：比较含有质子泵抑制剂的标准三联疗法和序贯疗法在儿童幽门螺杆菌(Hp)感染治疗中的疗效及安全性。方法 采用随机对照临床实验设计，经内镜、快速尿素酶实验和13C呼气试验证实有Hp感染消化性溃疡和慢性胃炎患者138例，随机分为标准三联治疗组和序贯治疗组各69人。标准三联治疗组给予奥美拉唑0.8-1mg/kg.d，克林霉素20mg/kg.d，阿莫西林克拉维酸钾50mg/kg.d，bid，共10 d。序贯治疗组给予奥美拉唑0.8-1mg/kg.d，阿莫西林克拉维酸钾50mg/kg.d，bid(第1～5 d)；奥美拉唑0.8-1mg/kg.d，克林霉素20mg/kg.d，甲硝唑20mg/kg.d，bid，(第6～10 d)。治疗结束后间隔4周行进行13C尿素呼气试验及快速尿素酶试验，各项指标均为阴性为幽门螺杆菌根除，评估治疗效果。结果 标准三联治疗组Hp根除率为73.9％；序贯治疗组根除率为91.3％，两组比较，序贯治疗组Hp根除率明显高于标准三联治疗组（P<0．01)。结论 :序贯疗法对Hp 阳性消化道溃疡及慢性胃炎患者Hp根除效果明显好于标准三联疗法，根除后临床症状可显著改善。
【关键词】 幽门螺杆菌；根除；治疗方案

幽门螺杆菌（Hp)感染与胃炎、消化性溃疡、缺铁性贫血、荨麻疹、过敏性紫癜、慢性腹泻及胃黏膜相关淋巴瘤等疾病的发生密切相关[1]，另外调查显示儿童时期的营养不良、生长发育迟缓与Hp感染也有密切关系。基于Hp感染对儿童危害性，对Hp感染应尽早诊断、尽早根除治疗。2007年8月我国关于Hp感染的“庐山共识”意见，拟定的一线治疗方案是质子泵抑制剂或铋剂加两种抗生素，疗程7d或10d，最长不超过14d[2]，已广泛应用于临床。然而随着抗生素耐药性的增加，仍有很大一部分幽门螺杆菌患者未得到有效的根除。本研究探讨了2种根除Hp方案的根除率以及不良反应发生率，以期为临床治疗提供指导。
1 对象与方法

通讯作者 周方（1978 －），女，硕士 主治医师， E-mail：zhoufang_78@126.com

1.1 研究对象
选择2011年5月-2013年5月在郑州市儿童医院消化科就诊符合纳入标准的138例患儿作为研究对象。纳入标准：胃镜下活检快速尿素酶试验及13C呼气试验均为阳性；年龄3-14岁。排除标准：①治疗前接受过Hp根除治疗，1周内曾应用质子泵抑制剂；②并发上消化道出血；③有严重心、肺、肝、肾、脑疾病；④对本试验所用药物过敏者。
符合条件138例中男性76例，女性62例；消化性溃疡54例，慢性浅表性胃炎78例。患儿按就诊顺序并征得其监护人同意，将其随机分为2组：A组69例，男37例，女32例；B组69例，男35例，女34例；2组患者一般资料均有可比性。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法： A组（标准三联治疗组）给予奥美拉唑0.8-1mg/kg.d，克林霉素20mg/kg.d，阿莫西林克拉维酸钾50mg/kg.d，bid，共10 d。B组（序贯治疗组）给予奥美拉唑0.8-1mg/kg.d，阿莫西林克拉维酸钾50mg/kg.d，bid(第1～5d)；奥美拉唑0.8-1mg/kg.d，克林霉素20mg/kg.d，甲硝唑20mg/kg.d，bid，(第6～10d)。
1.2.2 Hp感染诊断方法：凡胃镜检查下快速尿素酶试验及13C呼气试验检查两次均为阳性患者，可诊断为HP感染。
1.2.3 Hp根除判断方法：患者停服所有治疗药后4周进行13C尿素呼气试验及快速尿素酶试验，各项指标均为阴性为幽门螺杆菌根除。填写患者一般情况及症状调查表，根据不同方案，于治疗结束停药4周后对患者进行随访，详细记录患者的症状及其改善情况、服药情况、不良反应。
1.3 统计学分析
数据分析采用SPSS 17．0统计软件，计数资料用例数、百分数描述，组间比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组Hp根除率的比较 Hp根除率A组根除率为73.9％；B组根除率为91.3％。两组比较，B组Hp根除率明显高于A组，差异有统计学意义(2=7.263，P<0．01)。见表1。
两组治疗效果比较［ n:百分率(%)]
组别 实际完成例数 HP感染根除例数 HP感染根除
n（%） 不良反应n（%）
A组
B组 69
69 51
63 51(73.9%)
63(91.3%) 8(11.6%)
6(8.7%)
2 - - 7.263 0.318
p - - 0.007 0.573

2.2 不良反应 2组患者治疗后血常规、尿常规、肝功、肾功均无异常改变。A组出现恶心3例，上腹不适2例，腹泻2例，皮疹1例，不良反应发生率为11.6％(8/69)；B组恶心2例，上腹不适1例，腹泻3例，不良反应发生率为8.7％(6/69)，两组不良反应发生率差异无显著性(P>0．05)。两组不良反应症状均轻微，无需特殊处理，停药后症状自行消失。见表1
3 讨论
幽门螺杆菌是一种革兰微需氧菌，全球超过50％的人感染了幽门螺杆菌[3]。在我国不同地区、不同民族的胃内幽门螺杆菌的感染率有很大差别，为30％～80％。儿童早期甚至婴幼儿期是易感Hp的危险年龄，Hp根除后再感染率国外报道为12．8％[4]。抗Hp的方案以联合、高效、短程、低不良反应为基本原则。幽门螺杆菌对抗生素产生耐药是治疗失败的主要原因，一旦治疗失败或复发，耐药性的产生不可避免，耐药菌株在人群中的进一步传播增加了治疗的难度[5]。
标准的三联疗法(质子泵抑制剂+阿莫西林+克拉霉素或甲硝唑)是根除HP感染的主要疗法[6]。质子泵抑制剂为有效的抑酸剂，在体外能抑制Hp生长，在体内也有抑制细菌生长和尿素酶活性的作用，且其强烈、持久的抑酸作用，可使Hp对抗生素高度敏感；克拉霉素属新型的广谱大环内酯类抗生素，在胃内低pH环境下仍有较好的稳定性和杀菌作用，是已知抗生素中对Hp作用最强的药物之一：羟氨苄青霉素具有很高的胃黏膜凝胶层渗透力，对酸稳定性好，不良反应少。但随着标准三联疗法的广泛应用，其耐药率也越来越高，标准三联疗法对HP根除率已下降至80％以下[7]。
本试验在Hp感染人群中选用克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑作为根除Hp的抗生素，PPI统一使用奥美拉唑，旨在观察10d标准疗法和序贯疗法对HP感染患者的疗效。结果表明，序贯疗法根除率为91.3％；标准三联疗法根除率为73.7%，序贯疗法对Hp根除率高于三联疗法，这与目前其他研究结果相符。其原因可能为：1、细菌能够产生克拉霉素的流出通道，将药物运转出细胞外，阻止克拉霉素与核糖体的结合，序贯疗法先应用阿莫西林作用于细胞壁，通过破坏细胞壁阻止克拉霉素流出通道的形成，这样便提高了第二阶段克拉霉素的治疗效果；2、序贯疗法使用了3种抗生素，降低了Hp的耐药性，且先使用阿莫西林和PPI治疗，可降低胃黏膜Hp的负荷量，从而提高其后续治疗的有效性。且序贯疗法不良反应轻微，两组不良反应差异无统计学意义。
综上所诉，10d序贯疗法在对Hp的清除中效果较标准三联疗法更好，而不良反应与三联疗法相似，是较理想的Hp清除疗法，值得临床推广应用。

参考文献
1.肖咏梅，沈鸣，苗芸，等.抗幽门螺杆菌治疗前后结节性胃炎和十二指肠溃疡的流行病学[J]。实用儿科临床杂志，2007,22（7）：504-505.
2.邹军，李欣欣．左氧氟沙星对幽门螺杆菌抗菌体外活性的评价[J]．中国抗生素杂志，2003，28(5)：291-292．
3.魏东卉,杨楠,王志,等.青岛地区3种根除幽门螺杆菌治疗方法的临床观察比较[J].军事医学科学院院,2007,31(2):152-154
4.Magista AM，Ierardi E，gastellaneta S，et al．Helicobacter pylori status and symptom assessment two years after eradication in pediatric patients from a high prevalence area[J]．J Pediatr Gastroenterol Nutr,2005，40(3)：312-318．
5.Kim Jm，Kim Js·Jung Hc．et al.Distribution of antibiotic MICS for Helicobacter Pyloristrains over a 16-year period in patients from Seoul，South Korea[J]．Antimicrob Agents Chemother．2004．48(12)：4843-4847．
6.中华医学会消化病学分会．幽门螺杆菌共识意见(2003·安徽桐城)．中华消化杂志，2004(2)，24：126·127．
7.荣欣，秦俭．10日序贯疗法与标准三联疗法治疗幽门螺杆菌感染的疗效分析[J)．重庆医学，2009；38(18)：2322-2323．