小儿推拿手法为主治疗痉挛型脑性瘫痪27例

 [摘要]目的：探讨运用小儿推拿手法为主治疗痉挛型脑性瘫痪的效果。方法：采用以补脾经，补肾经，捏脊等小儿推拿特定手法及穴位为基础，再随症配合活动肢体等方法，对27例痉挛型脑性瘫痪患儿进行治疗。结果：绝大部分患儿较治疗前体质有所改善，肢体功能有明显恢复，总有效率为92.6%。结论：疗效满意且患儿易于接受。

[关键词]小儿推拿手法 脑性瘫痪 痉挛型
脑性瘫痪（Cerebral Palsy，CP）简称脑瘫：是指出生前到出生后一个月内各种原因所引起的非进行性脑损伤或发育缺陷所致的运动障碍及姿势异常[1]。常伴不同程度的智力、语言、行为、情感及视、听觉障碍。临床可分为：痉挛型、不随意运动型、供济失调型、肌张力低下型和混合型，其中以痉挛型最为多见 [1] 。本病属中医五迟、五软、五硬的范畴，为中医儿科难治之症。本病在我国的新生儿发病率约为0.18%～0.4%[1]，不仅严重影响了患儿的生长发育及身心健康，而且对家庭、社会也造成了严重的负担。笔者在一年来的临床实践过程中，运用小儿推拿手法为主对多例脑性瘫痪痉挛型患儿进行了治疗，收到了较好的治疗效果，现将此法报道如下， 请各位师长及同行予以指正。
1临床资料
1.1 一般资料
本组27例患儿均为在三级以上医院确诊为小儿脑性瘫痪痉挛型的患者。其中，男性12例，女性15例；1岁以下11例，1～3岁13例，3～6岁3例；双侧瘫12例， 占44.44%， 四肢瘫5例，占18.52%， 偏瘫10例，占33.33%。
1.2 临床表现
本病累及锥体束系统，主要表现为患儿出现中枢性运动障碍和姿势异常。可见患儿肢体肌张力增高（上肢以屈肌为主，下肢以伸肌为主）。具体表现为：患肢自发运动减少，肌肉紧张挛缩，上肢可见肩关节内收，肘、腕关节屈曲，手指屈曲成握拳状，拇指内收握于掌中心；下肢可见髋关节内旋，大腿内收不能外展，踝关节跖屈，跟腱挛缩成马蹄内翻畸形，站立时足尖着地，行走时呈环形步态（偏瘫）或剪刀步态（双瘫）。体检：患肢肌张力增高，腱反射亢进，霍夫曼试验阳性，有膝、踝阵挛，2岁以后巴彬斯基征仍为阳性[2]，CT、MRI检查可见不同程度的脑组织发育不全。常伴有智力低下、流涎、斜视、语言障碍、营养不良等。
1.3 临床分型
痉挛型脑性瘫痪按照瘫痪部位的不同可分为：双侧瘫（Diploid）：四肢受累，下肢重；四肢瘫（Quadriplegia）：四肢及躯干均受累， 程度相近；双重瘫（Double Hemiplegia）： 四肢受累，上肢重；偏瘫（Hemiplegia）：同侧上下肢受累；单肢瘫（Monoplegia）；三肢瘫（Triplegia）。[1]
2诊断标准及病例纳入排除标准
2.1 诊断标准
根据国家中医药管理局《中医病证诊断疗效评定标准》1998年7月第一届小儿脑性瘫痪座谈会制定的诊断标准[3]
2.1.1 明确的妊娠期、新生儿期的高危因素，如早产、难产、产后窒息、黄疸等。
2.1.2 以运动功能障碍为主的神经系统异常表现，如肢体瘫痪、功能障碍，或并发症，如智力低下、癫痫、失语、斜视等。
2.1.3 体检有相应的异常体征，姿势反射异常、病理反射、畸形等。
2.1.4 CT、MRI示脑组织有异常。
以上前3项确立既可诊断，第4项仅作为辅助诊断依据。
2.2 病例纳入标准
符合脑性瘫痪病症的诊断标准，年龄不超过6周岁，男女不限，患儿监护人签字同意，且适合小儿推拿手法治疗者，属病例观察对象。
2.3 病例排除标准
年龄6周岁以上，合并有严重的器质性疾病（先天性心脏病、脑水肿、颅高压、肝肾功能不全、精神病） ，其他不符合纳入标准者。
3治疗
3.1 治疗原则
调理脏腑，培元固本，通经络，解痉挛。
3.2 推拿手法治疗
3.2.1 基本手法
3.2.1.1 患儿仰卧位为主，开天门，推坎宫；、一指禅推头维～百会、神庭～百会三线；摩百会、四神聪、囟门；指叩头部运动、舞蹈振颤、平衡、语言等反射区(小儿囟门未闭合时，应注意避开囟门操作，或选用其它手法，如，指摩法)；按揉枕后边缘及风池、风府、哑门等穴。共操作10min。
3.2.1.2 患儿仰卧位。补脾经、肾经、大肠；清肝经；揉板门、二马；推三关与退六腑合用；开璇玑；摩腹、揉脐；按揉或一指禅推膻中、中脘、天枢、丹田、足三里、三阴交、阴陵泉、阳陵泉、绝骨；振颤腹。共操作15min。
3.2.1.3 患儿俯卧位。按揉督脉及膀胱经第一侧线穴位；揉脊；擦督脉及膀胱经至皮肤发红为度；三指叩背部督脉诸穴；捏脊；按揉太溪。共操作10min。
3.2.2 随症治疗
在运用基本手法治疗的过程中，根据患儿瘫痪部位、程度以及其他伴随症状，作相应的加减治疗。
3.2.2.1 上肢部操作：
用揉、拿、滚、拨、一指禅推等手法施术于患肢肌肉，以屈肌群为主；一指禅推手三阴、三阳经循行路线；点按尺泽、小海、手三里、内关、鱼际等穴；揉掌背肌腱；在生理活动范围内最大幅度活动上肢各关节；捻扯手指。
3.2.2.2 下肢部操作：
用推、拿、揉、滚、拨等手法施术于下肢肌肉；较重力度拨揉内收肌群，同时外展大腿；拨揉腓肠肌并拿跟腱；提拿小腿三头肌，同时极力屈踝以延展跟腱；一指禅推足三阴、三阳经循行路线；点按伏兔、血海、梁丘、解溪、环跳、承扶、阴谷、承山、昆仑、照海等穴；在生理范围内最大限度活动下肢各关节。
3.2.2.3 伴斜视：按揉眼周各穴；点按光明、肝俞、胆俞。
3.2.2.4 伴语言障碍：揉双颊及下颌边缘；点按颊车、地仓、承浆、廉泉等穴。
3.2.3 治疗时间及疗程
以上手法操作时间每次约为60min，根据患儿病情可酌情加减，1个月为1个疗程。
3.3 其他辅助治疗方法
3.3.1 功能康复训练：主要包括物理治疗和作业治疗等。
3.3.1.1 物理治疗（Physiotherapy，PT）
主要：以Bobath和Vojta训练手法为主，包括翻身、腹爬、四点位， 保持跪位、立位平衡训练、卧位与坐位的体位转换、减重步行训练、小腿三头肌牵张，下肢单腿负重等[4]，每次45min，每日1次， 1个月为1个疗程。
3.3.1.2 作业治疗（Occupational Therapy，OT）
以上肢精细动作和日常生活能力训练为主，包括提高认知、上肢精细动作训练、中线位上的手眼协调、双手协调动作训练、双手协同操作训练等[5]，每日1次，每次30 min，1个月为1个疗程。
3.3.2 中药浴
中药可以起到行气活血、疏通经络的作用；温热水可以起到放松肌肉、解除痉挛的作用。用伸筋草， 透骨草各30g，鸡血藤、当归、白芍、川牛膝、木瓜、钩藤各25g，地龙10g（药量为3岁以内患儿用，3岁以上患儿药量适量增加）。加水煮沸后将药液倒入合适的浴缸（足够患儿活动），水温控制在30℃～40℃，鼓励患儿在其中玩耍活动，年龄较小者可套游泳圈并给予玩具。同时，家长可按照功能训练方法对其进行训练。每日1次，每次30min。
3.3.3 针灸治疗：根据患儿病情选取相应的头穴及体穴，施以针刺治疗。
3.3.4 心理及行为干预：医者与家长加强与患儿的沟通；对其进步多给予鼓励；创造正常儿童群体与患儿接触的机会等。
3.3.5 家庭护理：创造温馨和谐的家庭氛围；改善家庭环境， 使之有利于患儿的主动活动；调理患儿饮食，设计富含维生素，卵磷脂， 优质蛋白质等营养物质以及钙，铁，锌等微量元素丰富的营养食谱[6]。
3.4 注意事项：
3.4.4 手法操作和物理治疗时禁止使用暴力；在皮肤裸露部位施术时应使用润滑剂，以免擦伤皮肤。
3.4.2 中药浴时应调节好水温，以免烫伤皮肤，注意室内保暖以防止感冒；必须有治疗师或家长在旁陪伴，以免患儿溺水。
3.4.3 由于儿童天性好动，不易长时间保持同种姿势，故应在保证治疗效果的同时，尽量多变换姿势或使用患儿喜欢的姿势（异常姿势除外）。
3.4.4 医者要耐心、细心，多与患儿沟通，给予其玩具或唱儿歌，建立温馨趣味的治疗氛围。
4疗效结果观察
4.1 疗效评定标准
根据国家中医药管理局《中医病证诊断疗效评定标准》1998年7月第一届脑性瘫痪座谈会制定的疗效标准[3]
4.1.1 痊愈：肢体活动与同年龄儿童一致，肌张力正常，肌力4～5级，膝、踝反射均正常；
4.1.2 显效：肌张力较前明显减低，肌力4～5级，患儿肢体活动较前明显改善，膝、踝反射亢进；
4.1.3 有效：肌张力较前有所减低，肌力4级以上，肢体活动较前有所改善；
4.1.4 无效：症状、体征与治疗前无改善。
4.2 治疗结果
依照以上治疗方法进行治疗三个月后的疗效统计
痊愈 显效 有效 无效 总有效
例数 0 11 14 2 25
百分比 0.0% 40.7% 51.9% 7.4% 92.6%
其中2例无效者，系家长没有坚持。
5典型病例
张某某，男，3岁。2007年11月4日初诊。
主诉：其母代诉，患儿1岁时双手不能正常抓握玩具，1岁半时仍不能站立，现3岁了，双臂总是弯曲，双手总是紧握拳，站立时总是脚尖着地且容易摔倒。
现病史：反应迟钝，言语障碍，扶走时双侧大腿内收肌紧张，双脚尖着地，双侧跟腱挛缩成马蹄内翻足畸形，走路成剪刀步态；双侧上肢肩关节、肘关节屈曲，手成握拳状，拇指内收握于掌心，双侧上、下肢肌张力均亢进，肌力3级。
既往史：患儿早产，为双胎之一，出生时有轻度窒息、黄疸史。
检查：腱反射亢进，有踝阵挛，巴氏征阳性。CT示脑发育不全。
诊断：脑性瘫痪痉挛型四肢瘫。
治疗：运用小儿推拿手法为主对其进行治疗。
结果：经过上述方法治疗2个月，肌张力较前降低，站立时双足跟可落地，可独立站立15min以上，剪刀步态也有所好转；右侧肩、肘关节屈曲程度明显减轻，握拳和拇指内收情况也有所减轻。4个月后，肌张力明显降低，双上肢可基本伸直，双手握拳和拇指内收情况基本改善，并可抓握较大物体；双足跟可自然落地，剪刀步态明显改善，能独立行走200m以上。后随访未加重，现已上特殊教育幼儿园。
6讨论
6.1 中西医对本病的认识
6.1.1 中医对本病的认识
痉挛型小儿脑性瘫痪属西医命名，在中医儿科学中没有这个病名，根据中医辨证论治的原则来分析，本病应属于中医的“五迟”（立迟、行迟、发迟、齿迟、语迟）、“五硬”头项硬、口硬、手硬、脚硬、肌肉硬）的范畴， 是中医难治之证。其病因主要为先天禀赋不足和后天失于调养两个方面。
先天禀赋不足：因人之成形乃赖于父母之精血，若其父母因各种原因（如：体质、年龄、多孕多产、双胎等）而精血不充，成胎之时浇灌不足，受胎之后气血难以长成，出生后身体怯弱，肝血、肾精、脾气不充，筋骨失养而痿弱．以至瘫痪；脑为髓之海，肾精不足则不能充养髓海，以致髓海空虚神思不明。如：宋代儿科书《幼幼新书》说：“胎怯者？非育于父母之暮年或生于产多之妇”；明代儿科世医万全：“手足痿若？……行走坐立要人扶皆胎禀不足曳”。如：先兆流产、早产、多胎或双胎等皆属先天不足者[7]。
后天失养：胎儿难产不下，产时受伤，或邪气疫毒侵袭婴儿髓海等，皆属后天因素。若先天本就不足，再加后天因素则更易诱发本病。．
痉挛型脑瘫的发病机理主要为：精血亏损，肝肾不足，或血气淤滞，经络闭阻。肝肾乃阴经处藏之所。肝藏血主筋，肝血不足，筋失所养，则筋强不柔，肢体强硬，张而不持；肝性调达，肝弱则气机不畅，不能推动血液运行，而致血气淤滞、经络闭阻。肾为先天之本，肾气不足则元气不充，乃至脏腑萎弱；肾藏精，主骨生髓，肾精不足，则骨槁肢削，肢体强硬，肾经不足则生髓无源，而至髓海空虚。脾胃为气血生化之源且脾主肌肉四肢，若先天不足、母病集子而气血无以化生，或胎儿在母体内因各种原因气血失于充养等，皆可至四肢、肌肉失于濡养而拘挛僵硬，髓海失养，而空虚。
综上所述，先天禀赋不足所致的肝、脾、肾等脏腑亏虚及气血不足，皆可导致髓海、肌肉、筋骨失养而发为脑瘫，另外，后天原因（如，难产、产时窒息、邪气疫毒等）直接损及髓海，亦可发为脑瘫。
6.1.2 现代医学对本病的认识
痉挛型脑瘫属硬瘫，为上运动神经元受损所致。其发病率种族、地域无明显差异，男女差别也不大，在我国新生儿发病率约为0.18%～0.4%。本病得致病因素主要为：（1）低体质量儿（体质量<2 500 g）；（2）先天性异常，包括各种原因引起的脑发育异常、先天性代谢病、先天性中枢神经系统畸形、先天性染色体病等；（3）脑缺血、缺氧，包括母亲因素、、胎儿因素、脐带因素、产时因素、新生儿因素、核黄疸等，其中早产、难产是导致新生儿脑瘫的主要危险因素，且多种因素可同时存在[8]。婴儿早期主要表现小儿运动功能的未成熟性， 以运动功能发育落后为主要特征。因此，早期发现、早期治疗是脑瘫康复的关键。
小儿脑组织在出生时尚未发育成熟，大脑皮质较薄，细胞分化较差，神经髓鞘未完全形成。6个月后大脑处于迅速生长发育的阶段，神经细胞数目增加不多，主要是体积增大，树突增多、加长，神经髓鞘形成和发育。3岁时神经细胞才基本分化完成，神经纤维至4岁才完成髓鞘化。而此时脑瘫患儿脑损伤正处于初期阶段，异常姿势和运动模式尚未固定化，早期治疗可促使损伤的大脑在不断成熟和分化的过程中功能得到较为有效的代偿，且脑损伤初期，尚未形成肌肉挛缩、关节变形等继发损害，通过抑制异常的姿势反射，输入正常的运动模式，诱发主动运动，可取得很好的功能改善。开始康复治疗的年龄越小，效果越佳[9]。
6.2 体会
6.2.1 运用中医原理对手法治疗的分析
脑瘫的发病主要是由于先天禀赋不足，肝、脾、肾及气血亏虚，上不能充养髓海，下不能濡养、约束肌肉筋骨，而致髓海空虚、四肢瘫痪。因此笔者认为，运用以中医“整体观念、辨证论治”的基本原则，在采用推拿手法治疗时，通过整体调节与局部治疗相结合，以达到标本兼顾治疗本病的目的。
根据祖国医学经络学说，头部是人体经络密集之处，如《内经》云“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍……”[10]。人体所有阳经皆循行至头部，故头颈部推拿可起到通经活络，恢复气血正常功能，激发阳气，促进生长发育的作用。
根据小儿手腕部寸口为百脉总汇之处的理论，应用小儿推拿中手部的特定穴位及特定手法施术，可达到补益脏腑气血，调和全身阴阳，增强脏腑机能的目的。
胸腹部有人体肝、脾、肾三条阴经及任脉循行，肝、脾、肾三脏皆属于阴，且皆为气血阴经储藏之所，运用小儿推拿再胸腹部的特定操作可达到补益脏腑气血，调整机体功能的作用。阴经气血充盛，则四肢筋骨有养。
颈项部、背腰部是人体督脉和足太阳膀胱经的循行部位，与脑、四肢及五脏六腑有着密切关系，如《难经•二十八难》中说：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。”[11]。所以推拿颈项及背腰部可平衡脏腑，调和阴阳，疏通一身阳气。
本病本质虽为脏腑先天不足，但其标却在四肢肌肉筋骨。推拿四肢肌肉筋骨，可改善局部气血，疏通局部经络，加强其功能。另外，四肢经络联系脏腑，因此推拿四肢亦可调整人体脏腑功能。因为本病在四肢的表现主要是肢体强硬不柔、肌肉张而不弛，关节活动不利。所以，推拿时可用刺激局部经络穴位与活动肢体关节相结合的方法，促使四肢功能的恢复。
综上所述，通过推拿手法的作用，可补益先天之根本，改善后天之不足，从而达到补益脏腑气血、培补人体元气、疏通全身经络，激发肢体活动的目的。
6.2.2 运用现代医学对手法治疗的分析
现代医学研究证明，推拿能改善脑血流。虽然脑细胞的损伤是不可逆的，但可以通过对经络的刺激，反射到大脑皮层，刺激大脑细胞，提高脑细胞的兴奋性，起到代偿作用。推拿可通过各种手法，改善皮肤呼吸，有利汗腺和皮脂腺分泌，使皮肤内产生类组织胺物质，致使皮肤血管扩张，局部血液循环增加，温度上升，温暖皮肤，增加肌肉张力弹性，促使关节周围淋巴循环，促使韧带弹性的活力增强，消除关节挛缩。
实验研究证明，脑瘫的中枢性损伤病变在脑部。头颈部推拿通过刺激皮肤感受器可明显地提高脑部血液循环，改善组织营养，对复活中枢神经系统的功能提供了良好的基础。而推拿腰背部可以改善脑循环和大脑功能，增强人体免疫和腰背肌力，给患儿恢复抬头、坐、站、走等功能提供有力支撑。[12]
由于脑瘫患儿中枢神经受损，致中枢神经传导失控，不能支配相关肌肉正常运动，产生痉挛和姿态异常。推拿通过手法对肌肉、关节、神经、血管及经络穴位的反复刺激，可以逐渐抑制肌肉的痉挛及挛缩。
6.2.3 对其他辅助疗法的体会
在脑性瘫痪的治疗中，目前还没有针对病因的治疗方法，因此，应在积极探索行之有效的治疗方法的同时，还要结合临床常用的其他辅助方法来取长补短，综合治疗，以取得更好的疗效。针灸治疗可通过针刺经络穴位及相应反射区来达到刺激神经传导改善机体功能的目的；功能康复训练则是小儿脑瘫治疗中尤为重要的环节，它可以通过纠正异常姿势和运动，重复正常姿势和活动的方法为患儿重新建立正常的行为、姿势和活动模式；中药浴不仅可以通过药物的作用达到治疗效果，而且它可以促进患儿的主动活动，从而提高治疗效果；由于脑瘫患儿常常伴有心理及情感障碍，因而良好的家庭护理以及尽早进行心理行为干预是脑瘫治疗中必不可少的环节，这样可以使患儿建立起自信的心理，激发其主观能动性，为治疗创造良好的条件。
7结语
小儿推拿手法经过了数千年来祖国医学历代医家的整理和发扬，已经证明它是一种特别适合于小儿生理和病理特点的治疗方法。而且，它操作简便，痛苦小，效果佳，家长及患儿易于接受，特别适合于本病的治疗。笔者一年来运用小儿推拿手法为主治疗痉挛型脑性瘫痪取得了较满意的效果。但要指出的是，脑性瘫痪的治疗目前还处于百家争鸣的阶段，而且还没有一种特别行之有效的针对性治疗方法。虽然小儿推拿手法有着其自身的治疗特点，但是不能仅仅依靠其达到较好的效果，应该结合现在临床的其他有效方法以达到更好的提高疗效的目的。另外，在临床还应加强孕妇、胎儿及新生儿的保健工作，以降低本病的发病率。

致 谢

在我大学五年的学习当中，得到了我的老师李春艳、桑林、汪伟、宋宇、杨磊、罗宏、艾民、孙晓峰、张智勇、朱立达、王亮华、李冬梅、史勇、刘颖等多位老师的帮助和教导。在本文的撰写过程中，得到了指导教师罗宏老师、刘颖老师的大力支持与帮助，也得到了宋宇老师的悉心指导，针对文章中的一些不妥之处给予了指正，使我的论文格式更加整齐，内容更加严谨。在此，我特别向多年来给予我鼓励和教导的各位老师表示最诚挚的感谢。祝各位老师身体健康，桃李满天下。

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