自身牵引手法推拿治疗腰椎小关节紊乱症

 [摘要] 目的：探讨腰椎小关节紊乱症的临床表现及分型，采用自身牵引手法推拿治疗方法的可行性。方法：分析30例腰椎小关节紊乱症的临床资料及治疗结果。结果：痊愈20例，有效7例，无效3例，总有效率90%。结论：自身牵引手法推拿治疗腰椎小关节紊乱具有方法简单，痛苦小，见效快的特点。是一种较好的治疗方法。

[关键词] 腰椎 小关节紊乱 自身牵引 手法推拿
腰椎小关节紊乱症是指腰椎关节突关节因外力作用发生微小离错、交锁、滑膜嵌顿，不能自行复位而引起疼痛和功能障碍的一种综合征。腰椎间小关节属微动关节。其本身的稳定依靠关节囊急周围韧带等组织，由于腰椎负重量与活动量较大，当腰椎扭伤或劳损致脊椎不稳，均可发生腰椎小关节紊乱，出现腰部疼痛，活动受限。现笔者采用自身牵引手法推拿复位法治疗腰椎小关节紊乱症，取得了比较满意的效果。现将临床治疗的30例进行统计分析，报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
本组30例患者中男12例，女18例，年龄最小20岁，最大58岁。其中以30-50岁多见，发病时间最短1d，最长5年有腰部扭伤史13例，余17例无明显诱因。发病部位以L4-5多见，L5-S1次之。[1]
1.2 诊断标准：
参照《中医推拿学》中腰椎小关节紊乱症的诊断标准[2]如下：
1.2.1 有扭伤闪挫史或长期姿势不良、重复动作史，也可无明显损伤史。
1.2.2 腰背部疼痛，急性扭伤者多疼痛剧烈，功能明显受限；慢性劳损者腰背沉着酸痛，功能受限轻微，久坐、久立及弯腰疼痛加剧，或伴有臀部及大腿后外侧疼痛。
1.2.3 体检时发现腰椎棘突偏歪，在偏歪的棘突旁压痛，或伴条索状或肥厚感。
1.2.4 X线摄片检查，凡患脊柱肿瘤、结核、骨折、椎体滑脱及骨质疏松等疾病除外
1.3 临床表现
患者多因腰部在不正确姿势下负重或突然闪扭致伤，临床表现为患者腰部不同程度的疼痛和活动受限，骶尾部酸痛等症状，查体可于患部椎体触及2个棘突不同程度的偏移，棘突间隙增宽或棘突后突，椎旁单侧或双侧有触压痛或可触及条索状肌束，直腿抬高时腰痛，臀部及髋部疼痛，腰部过伸时疼痛加重。
1.4 放射学改变
X线可见腰椎小关节间隙不对称，小关节间隙狭窄或消失，关节面错为镶嵌，小关节面骨质增高，脊柱侧弯，失稳等.CT显示关节突尤其是上关节突增生，关节腔狭窄及不规则，关节囊或黄韧带近关节处钙化，但在CT上不会显示压迫临近神经根。
1.5 诊断及分型
1.5.1 诊断
典型的临床症状及体征是诊断的主要依据。小关节疾病常合并椎间盘结构和功能上的异常，二者常互为因果，况且退变的椎间盘或小关节不一定就会引起临床症状，疼痛可源于椎间盘和小关节的病变。因此有人提出诊断的建立依赖于排除其他疾病。
1.5.2 分型
腰椎小关节错缝型（I型）可无明显外伤史，腰部以胀痛为主，后伸腰时疼痛明显；腰椎小关节滑膜镶嵌型（II型）有明显腰部闪扭史，腰部疼痛剧烈，呈强迫性体位，活动明显受限，咳嗽或打喷嚏时可引起剧痛；腰椎小关节炎型（III型）上述两型治疗不当或失治，病情反复转变而成，表现为明显的腰部酸痛，活动后症状加重，卧床休息后症状缓解。
2 治疗方法
2.1 自身牵引
是对患者推拿前最有效的牵引方法，本法可使椎间关节放松，椎间隙伸展到最大自然极限，而不致拉伤腰部的肌群，使椎间盘内压减小，小关节间摩擦减少并缓解肌肉痉挛，可保证不伤害组织[3]。
2.1.1 背法
由助手将患者背起向前弯腰30度左右，使患者双足离开地面，自然下垂，嘱患者将腰部自然放松，臀部下坠；自然呼吸，头宜后仰，紧靠在术者背部。本法适用于腰椎小关节滑膜镶嵌型。术完疼痛感明显减轻。
2.1.2 攀杠法
（杠子的高度应能使患者双足离地）患者双手抓杠使身体悬吊，将腰部自然放松，臀部下坠；
2.1.3 下蹲法
利用下蹲曲腰抱膝，使椎间隙伸展到最大程度；本法适用于腰椎小关节错缝型，配合推拿手法治疗效果明显，术完患者感觉腰部轻松活动也明显自如许多。
2.1.4 坐蹲法
让患者坐于方凳，双手扶膝，尽量弯腰屈曲。
2.2 推拿法
术者将双手拇指指腹分别置于患者腰部棘突两侧，由上而下进行触摸，当拇指摸到错为偏移的腰椎棘突时，用双手拇指分别抵按相邻两个偏移棘突外侧，其余四指自然伸直平放在腰部两侧，在自身牵引状态下，嘱患者用力咳嗽，以适宜的瞬间爆发力向内向前推按即可，大多数患者在治疗后立即感到疼痛减轻或消失，如感效果不佳可重复推拿一次。治疗过程中，用力在巧不在重，切忌用力过猛过重，以增加局部软组织的水肿[2]。
3 疗效标准和治疗效果
3.1 疗效标准
参照《中医推拿学》中有腰椎小关节紊乱症的疗效标准[2]如下：
（1）痊愈：1-2个疗程症状消失，触诊棘突无偏歪，腰部无压痛，活动正常；
（2）有效：2-3个疗程症状与体征有所减轻，但活动后复发，症状较前轻；
（3）无效：2-3个疗程以上症状与体征无明显改善。
3.2 治疗结果
30例中治愈及有效为27例，占90%。无效3例，占10%。
4 典型病例
患者，男，48岁，吉林省长春市人，2007年12月5日就诊。于2小时前因洗脸弯腰时突感腰痛，不能行走，需他人扶持方可慢慢略微活动，急来院门诊。查：腰肌紧张，前屈及左右侧弯均受限腰椎棘上及右侧椎旁压痛明显，腰椎X线片正常，诊断为后关节紊乱症。经用上述手法治疗，随即能站立及行走，症状消失，腰部贴活血舒筋膏，三天后恢复正常。
5 讨论
5.1 腰椎小关节紊乱症的原因：
当腰部因日常生活或工作时突然改变体位、或在不正确姿下负重，由于腰部肌肉不能协调收缩，使腰椎小关节突然受到牵拉、旋转、腰椎小关节失去稳定作用，造成关节运动常，一侧关节内负压增大，致使其腰椎小关节错位或小关节滑嵌顿。患有腰椎小关节错位多合并有腰椎小关节滑膜嵌顿，小关节的关节囊滑膜嵌入关节缝隙间，继而产生水肿，无菌性炎症。由于滑膜有丰富的感觉神经纤维，对刺激和炎症非常敏感，即表现腰部的剧烈疼痛，引起腰背部肌肉反射性痉挛，腰肌的持续性痉挛又加重了滑膜的嵌顿程度，致病人感腰部持续性剧痛，腰部运动严重障碍[4]。
5.2 腰椎小关节紊乱的诊断与鉴别诊断
小关节紊乱主要包括腰椎小关节错位与腰椎 小关节滑膜嵌顿，这两种疾病的诊断与鉴别诊断极为困难，实际上就是腰椎小关节紊乱的范围。患有腰椎小关节错位，多合并有腰椎小关节滑膜嵌顿，在治疗方法上是相同的。诊断上我们认为有以下特点：
5.2.1 腰部多有外伤史（急性闪扭和脊柱负重弯腰等）。
5.2.2 腰部持续性剧烈疼痛，腰部活动受限。
5.2.3 腰肌痉挛、腰僵直。
5.2.4 病变部位腰椎深压、叩击痛阳性。
5.2.5 病变部位腰椎棘突偏歪。
5.2.6 部分患者直腿抬高试验阳性但直腿抬高加强试验阴性。
5.2.7 腰椎X线片检查脊柱有侧弯、双侧小关节突对称而腰椎小关节滑膜嵌顿X线腰椎平片，除因肌肉紧张可引起脊柱曲度改变外，多无明显的其他异常发现。
本病是经作者长期临床实践，结合脊柱解剖、生理、病理及生物力学提出的发病机理做出的诊断，目前尚缺乏组织形态学方面特异性客观依据，因而在诊断、治疗方面存在不同的意见是理所当然的，这些有待于广大同道继续深入研究，共同加以解决[7]。
5.3 腰椎小关节紊乱与腰臀部风湿性肌筋膜炎及腰部软组织劳损的鉴别：
腰臀部风湿性筋膜炎的诊断要点有：
5.3.1 多数病人有受凉、受湿或过分劳累的病史。
5.3.2 发病较为缓慢，如为急性发作，病人活动十分困难，不能翻身，不能平卧，不能行走及下蹲。
5.3.3 病人无腰部外伤史。
5.3.4 慢性病人查体可见病变部位皮肤增厚及皮下水肿或皮肤与筋膜粘连征。
5.3.5 病变部位压痛明显，而且多在病变肌肉的起止点。
5.3.6 应用腰椎旋转复位法治疗无效。
5.3.7 在治疗上应用抗风湿类药物结合局部理疗治疗效果较好。较重的慢性病人可用小针刀疗法行局部病变部位、压痛点松解治疗，效果更佳[8] 。
腰部软组织劳损的特点 ①患者多有腰部外伤史，发病缓慢；②压痛点常位于肌肉牵拉的压力集中区，压痛和肌肉牵拉有密切关系；③压痛点的位置绝大多数是位于某一肌肉的起止点附近或两组肌肉的交接处；④压痛点的深部有时还可触到较其周围组织稍硬的索条状物而且多数的索条状物的走行方向与肌纤维方向一致，当触及这些增生物时可使疼痛加剧或出现放射性疼痛[6]。
5.4 治疗体会
腰椎小关节是由相邻的两个腰椎的上下关节突构成，属微动关节，其本身的稳定依靠关节囊及周围韧带等组织。由于脊柱受到外力打击或长期慢性劳损导致连接支持脊柱的肌肉韧带损伤或增生致关节间隙改变，脊柱稳定性下降，当体位改变造成腰椎小关节改变而关节不对称时，一个轻微的外力可使上下关节突的关节面发生微笑的错位或小关节间滑膜嵌入小关节突之间，不能自行恢复至正常位置，引发疼痛活动受限等症状，失治或治疗不当，病情反复最后导致小关节的无菌性炎性反应改变，引发慢性腰背痛。笔利用自身牵引推拿治疗腰椎小关节紊乱取得了很好的效果，本疗法是利用患者自身重力使脊柱延伸，各椎间隙展开，椎旁软组织放松，小关节间摩擦力减少，使椎间隙达到自然伸展极限，避免了机械牵引可能出现的软组织拉伤，符合人体的生物力学角度。通过手法施力于局部，一可整复骨关节错缝移位，二可松解局部腰椎关节囊及软组织的痉挛紧张，解除小关节滑膜的嵌顿，通过手法推拿按摩纠正失常的小关节而恢复正常的内平衡，解除软组织痉挛，改善局部血液循环，恢复正常的外平衡，使脊柱的内外生理平衡恢复，则其功能也随之恢复。该疗法具有方法简单，痛苦小，见效快的特点，是一种较好的治疗方法[5]。
5.5 腰椎小关节紊乱的预防：
在日常的工作生活中，保持良好的姿势，避免无准备的突然性动作,如弯腰、转身等。根据患者的不同年龄、性别及工作性质，坚持适当的腰背肌锻炼可增强腰肌的力量，预防复发。

致 谢

在论文的编写过程中，我遇到了许多难点和疑问，全凭我的指导老师耐心的指教，为我解难答疑，从而使我的整体思路更为清晰、透彻，文章结构更为整齐、严谨，所以我要特别感谢宋宇老师。在此我也感谢曾教过我的诸位老师。最后衷心祝愿各位老师工作顺利，身体健康，桃李满天下！

参 考 文 献

[1] 温振杰. 自身牵引手法推拿治疗腰椎小关节紊乱30例的临床报告[J]. 按摩与导引 , 1999,(01)
[2] 俞大方 曹仁发 吴金榜.中医推拿学[M].北京：人民卫生出版社，1988.
[3] 卢贤维, 杨立萍. 推拿治疗腰椎间盘突出症128例[J]. 吉林中医药 , 1999,(02)
[4] 刘子平, 赵兴宝. 牵引推拿综合治疗腰椎间盘突出症[J]. 职业与健康 , 2001：(12)
[5] 程灏. 牵引推拿治疗早期腰椎间盘突出症[J]. 现代中西医结合杂志 , 2003,(04)
[6] 曹云忠. 牵引配合推拿治疗腰椎间盘突出症68例[J]. 南京中医药大学学报(自然科学版) , 2000,(01)
[7] 高建伟. 综合疗法治疗急性腰椎间盘突出症[J]. 河南中医 , 2002,(06)
[8] 张红玉. 推拿牵引合用治疗腰椎间盘突出症31例疗效观察[J]. 云南中医中药杂志 , 2003：(02)