振腹为主治疗寒凝血瘀型痛经32例

 [摘要] 目的:观察以振腹为主配合其它手法治疗原发性寒凝血瘀型痛经的临床疗效。方法：对32例寒凝血瘀型原发性痛经患者采用推拿手法进行治疗，连续三个月经周期。结果：治疗效果的总有效率达到93.9%。结论：以振腹为主配合其它手法治疗寒凝血瘀型原发性痛经疗效确切。

[关键词] 痛经、振腹、寒凝血瘀
前斜角肌综合征是引起肩臂疼痛的原因之一，属于胸廓出口综合征范畴。系由于急、慢性损伤，使前斜角肌痉挛、肥厚，压迫臂丛神经及锁骨下动脉而出现的一系列神经血管压迫症状[1]。多发生于中年人，女性多于男性，右侧多于左侧，以颈肩及上肢疼痛、麻木等为主要表现。与其他胸廓出口综合征相比而言，手法对其有较好的治疗作用。笔者在实习期间应用推拿手法治疗本病25例，疗效满意，现报告如下：
1临床资料
1.1 一般资料
本组25例，均系门诊病人，年龄22-57岁，其中30岁以下4例，30-40岁12例，40-50岁6例，50岁以上3例，男性6例，女性19例，右侧17例，左侧8例，病程最短15天，最长3年。
1.2 临床表现及体征
本组患者均感受累颈肩及上肢部疼痛，向前臂及手指放射，以尺侧为多见，症状在夜间加重，抬高上肢可使症状减轻，患肢提重物时症状加重，常自觉患肢发凉，有的患处有麻木、蚁行、刺痒感等；查体见患侧前斜角肌均有肥大、压痛并向上肢放射，患肢握力降低6例，大小鱼际肌萎缩5例，患肢发绀3例，肩外展试验阳性18例，艾迪森试验阳性25例，直肘后伸试验阳性15例，前斜角肌挤压试验阳性20例。
2诊断
2.1 诊断标准
参考国家中医药管理局1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》[2]确定诊断标准。
2.1.1 常发生于青、中年女性。
2.1.2 颈肩痛，患侧上肢感觉异常、麻木、以尺神经分布区受累为主。
2.1.3 患侧上肢可有无力、发麻、怕冷、手苍白，触诊桡动脉减弱或消失。
2.1.4 锁骨上可触及隆起的包块，压迫有放射痛。
2.1.5 特殊检查艾迪森试验、肩外展试验、前斜角肌挤压试验、直肘后伸试验均可阳性。
2.2 鉴别诊断
2.2.1 神经根型颈椎病：神经根型颈椎病引起的疼痛呈神经根性分布，可伴有手指的麻木，颈部僵直，活动受限，压顶实验阳性，x线示颈椎生理曲度变直或反屈成角，或呈退变、椎间隙变窄等。
2.2.2 胸廓出口综合征：胸廓出口综合征包括前斜角肌综合征、肋锁综合征、颈肋综合征、胸小肌综合征。是由于臂丛神经、锁骨下动脉和锁骨下静脉在胸廓出口和胸小肌喙突附着部受压所引起的一组上肢症状。其症状可由臂丛受压、动脉受压、静脉受压引起，或三者的各种组合引起。前斜角肌综合征属于其中一种。前斜角肌综合征以臂丛神经受压、锁骨下动脉受压为主，而静脉不受影响。肋锁综合征以神经及静脉压迫最为突出，除尺神经症状外，常见锁骨下静脉怒张、栓塞性静脉炎、肢体水肿、手指僵硬。有时还可见到植物神经功能障碍表现，如肢端动脉痉孪性雷诺氏现象及营养性改变。胸小肌综合征以锁骨下动脉受压为主，除具有上述疼痛外，具有下列特点：使患者作胸肌收缩，两臂作抗阻力内收或使两臂强度外展，即可出现症状，脉搏消失；患侧肩胛喙突下有时可闻及杂音；改变体位即肩臂位置后，症状减轻。颈肋综合征可表现为臂丛神经及血管的刺激压迫症状，X线片可帮助诊断与鉴别诊断。
3治疗
3.1 治疗原则：
舒筋活络，解痉止痛，理筋整复。
3.2 操作方法
3.2.1 滚揉放松颈肩法：患者仰卧位，术者站其头侧。沿胸锁乳突肌及斜角肌自上而下做滚法，再以掌跟轻揉患侧颈肩及上肢部，施术3-5分钟。
3.2.2 拨揉理筋止痛法：患者健侧卧位，在头侧垫一略高的枕头，使头稍偏向患侧，以放松患侧肌肉。术者用拇指拨揉前、中斜角肌，重点施术于起止部，反复3-5遍，接着在施以理筋手法，重点在结节或条索状反应物上操作，以患者能忍受的酸痛感为宜。[3]
3.2.3 截按动脉活血法：体位同上，术者一手将患肢稍外展，另一首拇指在极泉穴附近找到腋动脉的波动处，将腋动脉按向肱骨方向，持续15秒左右，将拇指突然放开，以患者感觉有热流从上臂冲向手指为佳。
3.2.4 弹拨神经法:体位同上，术者以多指弹拨锁骨上窝的臂丛神经干3次，使患肢产生过电样麻感。并根据麻木部位及肌肉萎缩情况，可分别弹拨尺神经、桡神经或正中神经干。
3.2.5 点按穴位通经法：患者坐位，术者以一手拇指点按患侧天鼎、缺盆、气户中府、云门、极泉等穴。并根据上肢疼痛麻木的部位寻经取穴，如上肢尺侧麻木者，加点天宗、肩贞、小海后溪等穴。
3.2.6 反向运动解痉法：患者坐位，双手抓住凳子边缘固定双肩，术者站其后方，先嘱患者向患侧转头，术者用食指按住锁骨上窝处斜角肌下端紧张的肌腱，另一首托其面颊部，同时让患者用力将头转向健侧，至最大限度时托面颊之手再稍加力牵拉。重复3-5遍。[4]
3.2.7 侧头推扳复位法：患者坐位，术者站其后方，用一手虎口固定偏歪颈椎的侧方，另一首扶其侧头部使头向患侧屈，到最大限度时两手相对用力顿挫一下，通常可听到复位声响。注意双手发力要协调轻巧，不可使用暴力，也不要追求响声。[5]
3.2.8 整理搓抖上肢法：拿揉拍打肩部及上肢部，双手搓揉上肢，最后牵抖上肢数次结束手法。
3.3 治疗时间及疗程
每日治疗1次，每次治疗约20分钟，5次为一个疗程。一个疗程结束后可休息1-2天，再进行下一个疗程的治疗。效果明显者可改为隔日治疗1次。
4疗效观察
4.1 疗效标准
参照国家中医药管理局1994年颁布的《中医病征诊断疗效标准》中“颈椎病的疗效评定标准” [2]评定。
治愈：原有病症消失，肌力正常，肢体功能恢复正常，能参加正常劳动和工作，随访半年无复发；
显效：原有症状消失，基本恢复正常工作和生活，偶因疲劳有不适感，休息后又恢复正常；
好转：原有各种症状减轻，疼痛减轻，肢体功能改善，不影响工作和生活，随访期间，偶有加重，治疗后减轻；
无效：症状无改善。
4.2 治疗结果
本组病例患者经过2~3个疗程的治疗后观察疗效，痊愈13例，占52%；显效7例，占28%；好转4例，占16%；无效1例，占4%。总有效率96%。
5典型病例
刘某，女性，37岁，2009年10月26日来诊
主诉：反复右侧颈部疼痛，肩背上肢麻痛5个月，加重1周
病史：5个月前感颈肩部酸痛不适，偶有上肢疼痛麻木，近一周疼痛麻木加重，右手提物则症状加重，夜间影响睡眠。无明显外伤史，曾按颈椎病牵引、理疗及服西药治疗，无效，来我科诊治。
查体：右锁骨上窝饱满，右前、中斜角肌紧张、压痛，向肩背部及前臂尺侧放射痛，右手握力稍减弱，麻痛区域感觉减退。艾迪森试验阳性，压顶试验阴性。颈椎x线片检查显示颈椎轻度蜕变。
诊断：右前斜角肌综合征。
治疗：用本套手法治疗3次后症状明显减轻，仅上肢部时有麻痛感，持续治疗3个疗程后症状完全消除，随访3个月无复发。
6讨论
6.1 解剖生理
前斜角肌起自颈椎第3～6节的横突前结节，其肌纤维斜向前下方，止于第一肋骨的内上缘和斜角肌结节上，中斜角肌起自第2～6颈椎横突后结节，斜行向下止于第1肋骨上缘和锁骨下动脉沟之后，前、中斜角肌与第一肋骨之间形成的三角间隙称斜角肌间隙。斜角肌有抬高第一肋骨的作用，受臂丛发出的颈5～8神经根所支配，斜角肌的抵止部附近比较坚韧而缺少弹性，故该肌异常时，易压迫此处的周围组织。前斜角肌抵止部的后侧与第一肋骨形成锐角，锁骨下动脉即从该角处通过，而锁骨下静脉则从前斜角肌抵止部的前侧经过，神经根自椎间孔发出后，沿颈椎横突前侧的浅沟呈斜位向下走行于每个椎体的前侧，至前斜角肌抵止部的后侧，即从前、中斜角肌间隙中穿出，紧贴于锁骨下动脉的后侧，呈水平位或稍向上方绕过第一肋骨。[6]
6.2 病因病机
引起本病的常见原因有以下几种：
6.2.1 头颈在侧屈、侧倾等某个姿势固定位持续时间过长。例如：写字、伏案工作、看书、看电视、打麻将、坐车等，使前斜角肌长时间处于紧张收缩状态，造成过度疲劳而损伤。
6.2.2 长时间提重物牵拉。因物体重而头部必须向相反的方向。这样在外力长时间的作用下，极易造成前斜角肌损伤。
6.2.3 当颈部处于后伸侧屈位时，头部突然向对侧和侧屈方向旋转，使对侧前斜角肌的上部和下部受到牵拉扭转而损伤痉孪。
6.2.4 由于下段颈椎蜕变或错位及周围软组织的病变刺激压迫颈5~8神经根，引起斜角肌痉挛而出现血管神经受压症状。
综上所述，由于长期不良姿势造成前斜角肌的慢性劳损或用力不当而损伤，局部产生充血、水肿，渗出等无菌性炎症反应，而引起疼痛和保护性肌痉挛。前斜角肌紧张，使斜角肌间隙变窄，加之前、中斜角肌抵止部附近组织比较坚韧而缺少弹性，活动时互相摩擦，使炎症反应加重而终致粘连，形成瘢痕。进而压迫或刺激臂丛和锁骨下动脉而产生神经、血管压迫症状，出现上肢部麻木疼痛、肌力减弱、手发凉、皮肤发绀等症状。
本病属中医肩臂劳损范畴，其标在于风寒湿邪客于经络，使经络受阻气血部行，筋肉拘急挛缩；而其本在于劳累过度，气血不足，筋肉失于茹养。
6.3 手法机理
根据以上本病有关生理解剖特点和病因病机分析，笔者认为治疗方法应从如何缓解斜角肌痉挛、消除血管神经受压症状出发，从而达到治疗目的。在此原则指导下，总结出本套针对性较强的推拿疗法，并在实践中运用本法治疗患者25例，疗效显著。
滚揉放松颈肩法能放松斜角肌及其周围的肌肉，为下一步治疗做准备。
弹拨理筋止痛法能活血化瘀，消肿止痛，加快局部血液循环，消除炎症反应，松解组织年连，缓解其对臂丛神经和锁骨下动脉的压迫。
截按动脉活血法有活血祛瘀、温经散寒之功，能加快肢体末端的血流速度，促进组织的代谢，有效改善肢体发凉、发绀的症状。
弹拨神经法是通过刺激神经干可促使炎症消退、缓解肌紧张，促进功能恢复。有研究表明直接刺激神经干一则可使神经周围的血管扩张，炎症渗出及水肿得到改善，粘连得到松解；二则反复刺激下运动神经元对中枢神经系统产生良性刺激，有助于受损功能的修复或重建。[7]
点按穴位通经法通过点按天鼎、缺盆、气户等局部的穴位能起到行气活血解痉止痛的作用。同时还要根据症状寻经取穴，本病多表现为上肢尺侧的放射性疼痛麻木，《灵枢·经脉》：“小肠手太阳之脉，起于小指之端，循手外侧上腕，出踝中，直上循臂骨下廉，出肘内侧两骨之间，上循臑外后廉，……是动则病……颈、颔、肩、臑、肘臂外后廉痛”，故可取本经的天宗、小海、后溪等穴进行治疗。
反向运动解痉法是以点按和运动相结合的方式来更好的拉伸痉挛的肌肉，以达到松解粘连、解痉止痛的目的。
侧头推扳复位法可纠正颈椎的错位，解除因错位引起的肌肉痉挛。
整理牵抖上肢法作为最后的整理手法，能疏通经气，加强颈肩及上肢部整体的气血运行，搓抖上肢能充分缓解上肢因血管神经常时间受压而产生的不是感。
以上八部手法相辅相成，紧紧抓住缓解斜角肌痉挛消除血管神经受压症状这一中心环节，共奏疏经活络、解痉止痛、理筋整复之效。
6.4 预防调护
6.4.1 对长期低头伏案工作的人来说，工作45分钟以后最好进行10-15分钟的休息，经常活动颈部关节和肢体关节，可促进肢体血液循环，进而消除疼痛麻木症状，业余时间可进行户外锻炼，如跑步、打球、游泳、跳健身操等．
6.4.2 维持患者肢体的代谢需要：可用颈悬带悬吊患肢前臂。使肩部上抬缓解对神经血管的压迫，以促进血液循环，避免肢体疼痛及疲惫；保持肢端温暖，避免使用血管收缩药物，减少上肢过度外展及提重物。
6.4.3 选择合适的枕头。仰卧时枕头置于颈后，使颈部有依托，保
持颈椎正常生理前凸的位置，使颈部肌肉放松。注意把上肢上举放在头部，使患者舒适。
6.5 体会
手法操作过程中，对急性损伤手法宜由轻到重，缓慢进行，如手法过重，可因局部疼痛增加，使肌肉更加痉孪；慢性损伤，手法宜稍重，方能达松解粘连，软化瘢痕之目的。临床治疗实践显示手法对病程短、前斜角肌硬化不显著且未产生结节的病人有较好的疗效，对于前斜角肌挛缩明显、结节成形且病程较长、神经和血管受压明显的病人，手法的治疗作用是有限的，对于此类病人建议通过手术的方法应该有较好的疗效。
致 谢

在本文的撰写过程中，我的指导教师邢凯老师给予了我莫大的帮助，针对文章中的一些不足之处给予了指正，从而使我的整体思路更为清晰、透彻，文章结构更为整齐、严谨。特此表示我最衷心的感谢。
同时，对在这五年的大学生活中给予我谆谆教导的所有老师们致以最崇高的敬意。
参考文献
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[2] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准.南京：南京大学出版社，1994.186[3]
[3] 胡建锋．手法为主治疗前斜角肌综合征33例报告[J]．中国针灸，2006，26（2),89-90
[4] 龙层花。脊椎病因治疗学[M]。香港:香港商务印书馆,1999,45
[5] 冯天有．中西医结合治疗软组织损伤的临床研究[M]．北京：中国科学技术出版社．2002：59
[6] 罗才贵。推拿治疗学[M]．北京：人民卫生出版社。2001：72
[7] 陈大为，高乐女。针刺神经干治疗坐骨神经痛研究进展[J]。四川中医，2007，25（1）：43—44