10例腰椎内固定术后感染的治疗分析

 摘要:目的：探讨10例腰椎内固定术后感染的治疗与分析。方法：回顾性分析2008年09月～2014年05月间10例腰椎内固定手术后感染病例,其中腰椎滑脱症2例、椎管狭窄症3例；椎间盘突出症1例;腰椎骨折4例。男6例,女4例;年龄55～72岁,平均62岁。诊疗过程中注意早期临床表现症状观察，特别是腰背疼痛局部压痛及其他原因不能解释的根性疼痛；实验室辅助检查血18项分析、血沉、c-反应蛋白、CR摄片CT及MRI及B超等影像学改变，局部有创穿刺或破溃分泌物微生物培养及药敏试验。治疗：1、敏感抗菌素；2、敏感抗菌素加穿刺引流；3、敏感抗菌素加清创。结果：10例患者均有腰背疼痛局部压痛及其他原因不能解释的根性疼痛；出现脑膜刺激征1例，体温、血象正常或轻微升高6例；10例患者血沉、c-反应蛋白均高；10例行MRI检查者中6例T2像高信号，4例信号表现无明显高或减低；10例经B超检查患者中8例可见明显液性暗区；穿刺获液者8例；术区破溃8例；培养阳性8例。10例患者10例完成3～6个月疗程,随访10例,6～24个月（平均18个月）,9例获得治愈,1例好转,0例无效。结论：（1）腰背疼痛局部压痛及其他原因不能解释的根性疼痛，体温正常血象不能排除腰椎内固定术后低毒性感染，血沉、c-反应蛋白虽不是特异指标但是简单有效，如正常则感染可能性很小。（2）腰椎内固定术后深部感染取出内固定不是必要条件，敏感抗菌素或引流清创是有效治疗手段。（3）腰椎内固定术后感染是严重的并发症,一旦发生需高度重视。
近年来, 随着胸腰椎内固定器械在各级医院广泛应用, 其并发症也逐渐增多, 深部感染是一种常见的并发症。我院2008年到2014年6年间临床病例10例，10例腰椎内固定术后感染的治疗，经治疗取得满意治疗效果。
1.资料与方法：
1.1病例资料
我院2008年到2014年6年间临床病例10例，10例腰椎内固定术后感染的治疗，作者在院参与经治椎弓根钉内固定技术治疗胸腰椎疾患共100例, 其中10例发生深部感染(占1%)回顾性分析，其中腰椎滑脱症2例、椎管狭窄症3例；椎间盘突出症1例;腰椎骨折4例，男6例,女4例;年龄55～72岁,平均62岁。Wimmer等[ 1]将术后20周以内发生的感染称为早期感染, 20周以后的称之为迟发感染。本组早期感染6例, 从手术到症状出现平均10±1d( 5~21d); 迟发性感染4例, 从手术到症状出现平均10个月( 8~12个月)。
临床表现及检查: 术后早期感染表现为术后数天切口处疼痛加重伴红肿, 逐渐出现伤口局部裂开并流脓。6例中有5例出现纳差、发热(体温>38度 )等全身症状。白细胞计数为( 11~29)*109/L, 中性粒分类为75%~95%。红细胞沉降率( ESR)为45~106mm/1h, 平均为75.15mm/h。X线检查未见内固定松动、螺钉脱出。未见骨质有改变。术后早期感染中低毒感染4例，术后体温血象正常，MRI未见明显液性暗区，表现为术后5-10天下肢疼痛加重，剧痛，血沉、CRP高。术后迟发性感染表现为术后经过一段正常的康复期(一般在1年左右)在原切口处出现疼痛、不适, 并逐渐出现红肿, 最后形成窦道并流脓。患者无发热、纳差等全身症状, 白细胞计数为( 5.10~8.15) *109/L, 中性粒细胞为50%~ 70%。3例ESR升高为24~ 62mm/1h, 平均43.00mm/1h。X线检查见骨折处均已愈合, 3例螺钉( 3枚)松动
观察的内容有：临床症状，体温、腰背疼痛局部压痛及其他原因不能解释的根性疼痛；实验室检查：血象、血沉、c-反应蛋白，局部有创穿刺微生物培养；辅助检查：影像学MRI及B超。

10例患者临床观察与相关检查表

例次
疼痛 10
脑膜刺激症 10(2)
体温 低热 5 高热 2
破溃 10（6）
血常规异常 10（9）
MRI 8（6）
B超 10（8）
血沉 10（10）
CRP 10（10）
培养 10（8）
N(M) N表示检查及观察例数，M表示检查及观察阳性例数

1.2治疗方法
治疗方法: 术前、术中取伤口分泌物及感染伤口深部组织送检培养。对早期感染患者有作者建议立即清创。但我们对于两例低毒感染应用广谱抗菌素。两例有效抗菌素+穿刺引流 。6例清创术中见脓液聚集于手术区域, 内固定物上无脓胎样生物膜形成, 伤口内无异物。清除脓液及坏死组织后,用生理盐水、双氧水、稀释络合碘，稀释庆大霉素冲洗, 置管后关闭伤口。术后用庆大霉素生理盐水溶液1500ml( 8万U/500ml)及生理盐水溶液1500ml持续冲洗引流。在初期引流物内仍有坏死组织时, 冲洗液要成线; 引流物清亮后, 冲洗液滴数控制在35~40滴/min。患者体温逐步下降, 局部症状好转, 术后持续冲洗9~14d,平均11.13d后伤口均一期愈合。术后持续静脉用抗生素6~8周, 改口服抗生素2~3周。迟发性感染患者术中见内固定表面为一层生物膜所覆盖, 周围有大量的肉芽组织, 表面呈灰黑色。脓液积聚于内固定物周围, 无死骨形成。取出内固定, 清除脓液、肉芽炎症组织, 置管冲洗引流。术后持续冲洗5~9d, 平均7.05d, 术后静脉应用抗生素2周后改口服抗生素2~3周。有一例为来医院取内固定时发现钉道松动，钉道内有脓性物质，取出后愈合。
结 果
9例治愈，1例好转。10例患者中除2例迟发性感染以外, 其余均获得随访。随访时间1~8年, 平均5.16年。早期深部感染中9例未取出内固定，患者术后感染无复发, 内固定无松动断裂, 骨折处或植骨均愈合。迟发性感染患者切口与窦道均愈合, 腰痛减轻或消失。
讨论
脊柱术后深部感染的原因可能与患者健康状态及手术操作两方面有关。进行腰椎内固定的患者一般年龄大、病程长、有多年吸烟史, 部分患者既往有腰部手术史或合并有肺心病、糖尿病、类风湿等慢性炎症性、消耗性疾病。而外伤的患者, 则处于应激状态, 呈负氮平衡, 抵抗力下降。电刀烧灼剥离止血，较长时间使用爪形自动撑开器, 进一步加重了对椎旁肌的损伤, 使其缺血坏死。手术时间长、失血量大、参加手术人员多, 也增加术后感染的可能, 此外, 在内固定与剥离的椎旁肌形成的死腔致术后引流不畅。
腰背疼痛局部压痛及其他原因不能解释的根性疼痛，应想到感染可能，因腰背部肌肉丰厚，位置深，切口裂开或渗出晚，术区红肿不明显，但患者往往有平躺腰背不适。而此时患者即使体温血象正常仍不能排除腰椎内固定术后低毒性感染。血沉、c-反应蛋白虽不是特异指标但是简单有效，如正常则感染可能性很小。仔细查体，特别对于术中脑脊液漏者，如感染可致中枢神经系统感染，后果严重。这些患者如术后神经系统查体及脑膜刺激症者，应高度怀疑感染，及早处理。
早期感染及迟发性感染的临床表现、生化及细菌学检查的差异提示其发生机理可能不同, 急性感染是在手术创伤使局部抵抗力下降的基础上, 因术中污染、身体其他部位细菌血源性播散或瘫痪患者肠道细菌移位等所致， 细菌一般为致病力较强的金色葡萄球菌、大肠杆菌等。但早期感染中低毒感染可能为细菌毒力弱所致。而迟发性感染是因为毒力低, 发展慢,故它的起始症状比较隐匿, 一般无全身症状。对于术后早期深部感染的治疗在于清创, 局部持续冲洗引流, 并按照药敏的结果有针对性使用抗生素。因为在早期阶段, 细菌与内固定物之间的黏附不稳定, 处于可逆的状态, 持续的冲洗可使其移动、脱落。而且因为没有生物膜的保护, 细菌无法躲避机体免疫及抗生素的杀灭作用。清创要将坏死、感染的组织彻底清除, 冲洗一般持续10~14d, 要在全身症状消失、引流液清亮、培养为阴性时方能拔管。因为早期感染时炎症较广泛, 且病菌毒力强, 使用抗生素时间要足够长, 术后要持续静脉注射抗生素6~8周。不要轻易地取出内固定物, 因为使用内固定的患者一般术中都进行了广泛的椎板切除减压, 其不稳定性超过术前。取出内固定后可能使稳定性丧失, 复位丢失, 加重脊柱畸形及神经症状, 而且固定制动有利于炎症的局限与控制。只有在反复清创无效或患者感染范围较广、症状较重、炎症控制无效的情况下, 才考虑取出内固定。取出内固定物可以彻底清除病菌、减少异物反应, 促进炎症愈合。若不及时取出内固定物, 细菌在内置物上牢固附着,形成生物膜, 难以清除干净致使炎症迁延不愈。细菌还可通过在骨-内固定物界面骨质吸收形成的通道向椎体扩散。迟发性感染因为症状起始隐匿, 容易导致诊断延迟。细菌可以分泌较多的细胞外基质, 黏附于内固定物表面, 形成一层生物膜, 得以逃避机体免疫等抗菌药物的作用, 从而造成感染持久不愈。而此时患者手术植骨处已融合, 脊柱的稳定性已获得重建, 在这种情况下, 取出内固定可以彻底清除周围的感染肉芽组织, 从而促进血运及提高抗生素在局部组织的浓度, 消灭残余的细菌。术中见窦道通向内固定物, 脓液仅累及内固定器、周围软组织; 椎体及椎管均被纤维组织包绕与脓液相隔离, 未受到累及。因为术后迟发性感染范围较局限, 术后只需根据药敏结果静脉用药2周后改口服抗生素2周即可, 脓液培养时间要延长至7d, 因为Clark等报道72培养的阳性率仅10%, 培养7 d以上阳性率为91%, 而且当培养出皮肤正常的低毒类细菌时, 不要轻率地认为是取样或培养中污染所致而加以忽视。术后6~18个月复查, X线片显示未见骨折椎体复位高度丢失及滑脱复发。这说明担心稳定性丧失,而不取出内固定, 只进行局部清创, 冲洗引流是不必要的。而且因为生物膜难以彻底清除干净, 致病菌残留, 易导致感染复发。胸腰椎内固定术后深部感染治疗费用高, 康复时期长, 而且处理不当可能导致瘫痪、死亡等严重后果, 因此对它的预防非常重要, 应注意以下几点:( 1)提高手术熟练程度, 减少手术创伤、术中出血,注意无菌操作, 控制手术参加人员。( 2) 加强患者营养, 改善一般情况, 血浆蛋白在35g/L以上, 淋巴细胞在1500~2000/ml可以减少术后深部感染发生率。( 3)围手术期预防性应用抗生素可以有效减少术后深部感染发生。术后注意引流通畅, 不要过早拔除引流管，我们近期治疗患者中常做引流管末端培养，有利于诊断及治疗。
腰椎内固定术后感染是严重的并发症,一旦发生需高度重视。