13例自发性孤立性肠系膜上动脉夹层患者的护理

 摘要：目的 总结自发性孤立性肠系膜上动脉夹层患者的护理方法及效果。方法 对我科收治的13例自发性孤立性肠系膜上动脉夹层患者进行有效心理护理、基础护理、专科护理。结果 11例经保守治疗效果良好，已随访3~38个月（平均21.5个月），无明显腹部症状复发。2例保守治疗无效后改行腔内支架植入术，其中1例用弹簧圈栓塞假腔，分别已随访6个月和12个月，无腹部症状复发。结论 正确的护理能促进患者健康恢复，减少并发症的发生。
关键词：肠系膜上动脉；夹层；护理
自发性孤立性肠系膜上动脉夹层（spontaneous isolated of superior mesenteric artery dissection, SISMAD)是指夹层仅局限于肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA), 而无主动脉受累的一种罕见急腹症。患者常表现为剧烈腹痛，严重者可发展为缺血性肠梗阻和肠坏死。腹痛可能是由于夹层撕裂内膜、SMA真腔狭窄受压导致肠缺血以及夹层周围的炎性反应刺激内脏神经丛所致[1]。近年来，随着腹痛患者腹部CTA的应用日益广泛，越来越多的患者能早期诊断和及时治疗。目前，治疗SISMAD的方法主要有三种：保守治疗、手术治疗和腔内介入治疗，但对SISMAD的最佳治疗方案仍无明确定义。我科于2009年1月~2013年12月收治13例SISMAD例患者，临床治疗效果满意，现将护理措施介绍如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组13例SISMAD 患者均为男性，年龄40~65岁，平均52.4岁，均以突发性或持续性上腹部疼痛就诊并有伴食欲下降，其中5例伴恶心、呕吐。查体：肠鸣音均减弱，但无明显肌紧张等腹膜刺激征。10例患者有长期吸烟史，烟龄平均24年。4例有高血压史，4例血脂异常，3例动脉硬化。实验室检查指标均在正常范围。入院前，3例经彩色超声检查诊断，10例经CT检查诊断；入院后所有患者均行腹部CTA检查进一步明确诊断。
1.2 治疗方法 所有患者入院后均行保守治疗，包括：禁饮食、持续胃肠减压、肠外营养支持、解痉、抗凝、扩张外周血管和其他对症治疗等。抗凝药物选择低分子肝素4000u，皮下注射每日2次。患者可进食后，改为华法林2.5mg口服抗凝3个月。为防止继发性动脉血栓形成，还需静脉滴注扩管药物前列腺素E110μg加入生理盐水100ml,每日2次。2周后改为口服氯吡格雷75mg或阿司匹林100mg以继续治疗3~6个月。其中2例经保守治疗7天后，腹痛症状无缓解、呕吐次数增加，遂改行腔内介入治疗——经股动脉行肠系膜上动脉自膨式裸支架植入术，其中1例使用弹簧圈填塞假腔。术后指导患者口服阿司匹林加西洛他唑3~6个月。
2 结果
13例患者入院后，即发病早期全部采用保守治疗方法。其中11例患者入院后1~3天腹痛减轻，5~7天腹痛消失，所有患者均未出现肠坏死或肠出血等情况。复查腹部CTA提示假腔内血栓较前明显减轻，假腔变小，真腔扩大。2例治疗7天后腹痛未缓解，复查CTA提示SMA进展，假腔扩大，真腔变小。遂在局麻下行SMA夹层动脉瘤腔内支架植入术，其中1例行弹簧圈填塞假腔。术后2例患者腹部症状消失，未诉恶心不适。再次复查腹部CTA提示假腔消失，SMA支架内及分支血管血流通畅。本组病例随访3~45个月，平均26.1个月，未出现腹痛不适，CTA显示肠系膜上动脉血流通畅。
3 护理
3.1 心理护理 由于该疾病往往发病突然，病情进展快，患者疼痛剧烈，容易出现恐惧、焦虑和紧张的情绪，多数患者缺乏心理准备。因此要全面评估患者病情和心理状态，讲解疾病的相关知识，必要时提供单间病房，消除紧张情绪，帮助其树立战胜疾病的信心。
3.2 病情观察 持续心电监护，密切观察患者生命体征和神智的变化，每30min~1h测量一次生命体征。因本组患者中4例有高血压史，而高血压对动脉夹层的影响十分重要，故高血压患者尤其要注意控制血压。由于存在个体差异，根据4名患者对药物敏感性的不同，分别选择尼群地平注射液、盐酸乌拉地尔注射液、柳胺苄心定注射液、硝酸甘油注射液，加入生理盐水，应用微量泵持续24h静脉泵入。经精心护理，患者血压均控制在120/80mmHg以内。指导患者暂进食，持续胃肠减压，静脉输注肠胃营养液，维持水、电解质和酸碱平衡。
3.3 疼痛护理 剧烈疼痛可导致血压升高，对患者病情极为不利。因此对诊断明确的患者，腹痛时遵医嘱给予解痉药物缓解疼痛。住院期间允许家属留陪，避免患者情绪激动，鼓励患者说出疼痛和不适感，可通过聊天、看电视、听音乐分散注意力，减轻疼痛。护士要加强巡视。
3.4 术前准备 积极行术前常规准备，包括备皮、配血、禁饮食等。完善术前相关检查，包括心电图、实验室各项检查、腹部平片，以鉴别有无肠梗阻等其他症状。术前晚指导患者充分休息，手术日晨行留置导尿。
3.5 术后监测及护理
3.5.1生命体征的观察及护理 术后严密观察患者生命体征和神智的变化并做好护理记录。血压仍需严格控制在正常范围内，尤其要注意血压过低可能引起支架再狭窄的情况。此外，护士应密切观察患者腹部情况，包括腹痛、肠鸣音、排气及排便是否正常。
3.5.2 药物护理 为防止血栓形成，患者无论手术均使用过抗凝药物，因此要密切观察有无出血发生。护士要加强巡视，注意观察口腔黏膜、鼻腔黏膜、皮下、皮肤、血尿、血便的发生。定期监测血常规尤其是凝血功能，维持INR在2~3之间，并根据查血结果随时调整抗凝药物剂量。指导患者学会观察出血倾向，一旦出现，立即通知医务人员进行处理。
3.5.3 饮食护理 指导患者术后继续禁食，给予胃肠外营养。待肠蠕动恢复后逐步过渡到肠内营养，再进食少许流质食物，指导原则：由少到多、少食多餐。术后1周，可进软食，如稀饭、面条等易消化清淡食物，禁忌油腻、辛辣和容易产气等食物。
3.5.4 并发症的观察 肠系膜上动脉夹层最严重的并发症是肠系膜上动脉栓塞（SMA）和夹层动脉瘤破裂出血。由于SMA影响肠管血供，致肠坏死，患者往往死于多器官衰竭、短肠综合症、感染性休克[2]。因此要密切观察患者的生命体征和腹部情况，包括腹痛部位、性质、有无腹膜刺激征、肠鸣音亢进或减弱等等。有研究表明，剧烈而无相应体征的上腹或肚脐周围疼痛，合并发房颤的器质性心脏病，强烈的胃肠道排空症状是诊断SMA的三联征[3]。而胃肠道排空是SMA早期症状。如果腹痛由阵发性转为持续性，剧痛、肠鸣音减弱或消失，提示肠坏死，应立即通知医生行手术治疗。
3.5.5 基础护理 患者患病期间，由于机体抵抗力下降和营养补给形式的改变等容易引起感染的发生。尤其是肺部感染，直接关系到氧的交换和输送，再加上抗生素作用，引起肠道菌群失调等应引起重视。因此护士要加强患者的口腔护理、会阴护理和皮肤护理，保持床单位整洁，勤翻身、避免二重感染。
3.5.6 出院指导 指导患者养成良好的生活习惯，饮食以低盐、低脂、低胆固醇为主，并积极治疗原发病如高血压、高血脂、动脉硬化。严格戒烟。对介入治疗的患者要告知术后口服祛聚药物的长期性和必要性。指导正确用药的剂量和时间，学会观察出血倾向。定期回医院复查，包括腹部情况和CTA影像学检查。
4 小结 孤立性肠系膜上动脉夹层是一种较少见的血管外科疾病[4]。
本病缺乏特异性的症状和体征，生化检查一般也无特异性的变化，早期诊断比较困难[5]。但随着影像学的进步和人们对疾病知识的增强，该病例已经越来越多被诊断出来。虽发病机制尚不明确，但目前普遍认为，男性、高血压、高血脂、动脉硬化均为本病的危险因素。因此细致而系统的病情观察、精心而专业的护理显得尤为重要。护士应熟悉该病的临床特点和观察、护理要点，协助医生提高诊断率，及时有效的对患者行各项有针对性的护理措施，促进患者健康的恢复。

参考文献
[1] Furukawa H, Moriyama N. Spontaneous dissection of the superior mesenteric artery diagnosed on multidetector helical CT. J Comput Assist Tomogr,2002,26:143-144
[2]葛静萍，李燕.孤立性肠系膜上动脉夹层介入治疗的护理[J] 介入放射学杂志,21(6):516-520
[3]张倩，庞志强，严敏.孤立性肠系膜上动脉夹层6例保守期护理[J] 齐鲁护理杂志，2012,8（2)：97-98
[4]Goueffic Y, Costargent A, Dupas B, et al. Superior Mesenteric artery dissection : Case report. J Vasc Surg, 2002, 35:1003-1005
[5]李文毅，金毕，贾俊亚，郑鸿.自发性孤立性肠系膜上动脉夹层治疗策略的选择[J] 中华临床医师杂志，2011,5（9）：2770-2772