31周早产儿室性扑动抢救成功1例报道

 患儿，男，生后17分钟，因“早产、窒息后呻吟17分钟”入院。G1P1，胎龄31周，因母胎膜早破24小时顺产娩出，出生体质量2000g，Apgar评分1分钟5分，5分钟7分，复苏后呻吟急诊入院。入院体检：体温<35℃，心率148次/分，呼吸70次/分，反应差，口周发绀，呻吟，前囟平坦，双肺呼吸音低，心音低钝，律齐，无杂音，腹软，无肝、脾大，肠鸣音存在，四肢肌张力低，各原始反射未引出。入院胸片示新生儿肺透明膜病；血电解质正常；心肌损伤标志物：CK-MB 7.37ng/mL，肌钙蛋白0.103 ng/mL，肌红蛋白182.4 ng/mL；血常规及CRP正常；降钙素0.74 ng/mL。予保暖、行气管插管导管内注入固尔苏（猪肺磷脂）、呼吸机辅助通气；予头孢哌酮/舒巴坦、VitC、磷酸肌酸营养心肌及多巴胺、多巴酚丁胺静脉输入。患儿呼吸困难渐缓解，经皮血氧饱和度>90％。入院18h患儿出现反应差，全身苍灰、心律不齐，四肢凉，双下肢水肿，BP55/24mmHg；心电监护显示心率97次／min、经皮血氧饱和度60%～75%；急诊心电图示窦性心律，T波改变，Ⅲ度房室传导阻滞； 1分钟后心电图示异位心律，心室扑动，心率186次/min，予胸外心脏按压，2分钟后心电监护显示心律转为窦性，心率80-89次/min，经皮血氧饱和度逐渐升高至90%～94%。复查心电图示窦性心率，T波改变，Ⅲ度房室传导阻滞。急诊复查电解质：钾9.5 mmol/L，钙1.68 mmol/L，HCO3 13mmol/L，乳酸9.0 mmol/L，立即予1.4%碳酸氢钠纠酸，10%葡萄糖酸钙、胰岛素输入及速尿利尿降血钾处理。复查CRP 63.65mg/L，降钙素>200ng/ml，示严重感染，予美罗培南抗感染。12小时后患儿心率升至140-150次/min，心电监护显示为窦性心律。复查电解质：钾7.8 mmol/L，钙1.24 mmol/L。血气分析显示：pH 7.30，PO280mmHg，PCO230mmHg，HCO3 11mmol/L，BE -18，sa02 90%，继续降血钾及纠酸处理，输注血浆支持治疗。5小时后心电监护显示患儿心率180-200次/min， QRS-T波完全消失，呈现匀齐、形态一致、快速连续大F波，呼吸40次/min，经皮血氧饱和度>90%，急诊心电图示室性扑动，立即予持续胸外心脏按压，静脉推注利多卡因2mg，心电监护仍显示心室扑动，心率186次/min，再次予利多卡因2mg静脉推注后复查心电图示室性心动过速，但于5min后出现心跳骤停，经皮血氧饱和度下降至60-70%，立即静推1:10000肾上腺素0.4ml，继续胸外心脏按压，2分钟恢复自主心跳，心率100~110次/min，经皮血氧饱和度升至90％以上，复查心电图示窦性心律，Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞。床旁心脏彩超示动脉导管未闭，房间隔缺损。后继续呼吸支持，美罗培南抗感染，纠正高血钾、低血钙及酸中毒等治疗措施，并输注白蛋白及丙种球蛋白支持治疗，入院第3d复查电解质：钾3.7mmol/L；心电图示窦性心律，ST-T改变。后患儿未再出现心律失常，第8天顺利撤离呼吸机，住院30天后各项化验指标正常，吃奶好，体重增长理想，病愈出院。
讨 论
新生儿心律失常在临床上并不少见，国外报道发生率为4.28%，国内报道发生率为0.46%。各种类型心律失常都可能发生，但发生率与年长儿不同，年长儿以室性心律失常占多数，新生儿则以室上性心律失常较多见[1]。心室扑动在新生儿虽很少见，但常常是心室颤动的先兆，是仅次于室颤的最严重的心律失常[2]，可由各种器质性心脏病、各种新生儿感染性疾病、严重缺氧、电解质紊乱等因素引起。心室扑动时心肌基本丧失收缩能力，在血液动力学上相当于心脏停搏，治疗应分秒必争，即刻处理，最有效的治疗方法为直流电击复律[3]。但新生儿不适宜行直流电击复律，故常行心室按压。药物治疗首选利多卡因，其机制为通过降低心肌细胞自律性及缩短有效不应期等恢复心脏的正常传导，但有致心跳骤停副作用[4]。本例心室扑动患儿系31周早产儿，有母胎膜早破24小时及窒息病史，第一次血常规、电解质正常，心肌损伤标志物显示心肌损伤，但随后病情进展快，CRP及降钙素等感染指标进行性升高，并出现重度高血钾，高血钾原因考虑与缺氧、酸中毒、休克及严重感染致细胞内钾外流有关，据心电图特点分析高血钾是本例心律失常主要原因，加上低血钙、心肌损伤及先天性心脏病等因素加重了心律失常。本例第一次室性扑动表现为Ⅲ度房室传导阻滞与室性扑动交替出现，室性扑动于胸外心脏按压后复律，持续时间短，第二次室性扑动选择静脉应用利多卡因，但治疗无效并出现心跳骤停，而胸外心脏按压及良好的呼吸支持才是本例抢救成功的关键。故临床对于存在致心律失常高危因素的新生儿应定期复查电解质，持续心电监护以便及时发现心律失常，一旦发现室性扑动应迅速行胸外心脏按压，呼吸支持及静脉应用利多卡因等综合抢救措施。新生儿心律失常预后取决于原发病，本例室性扑动抢救成功后积极治疗原发病，后未再出现心律失常，出院时患儿各项化验指标正常，吃奶及体重增长好，目前正在随访中。提示抢救成功后及时治疗原发病可预防心室扑动的再发生，并改善预后。
参考文献
[1] 邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕．实用新生儿学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，2011：555
[2] 冯庚．危重症社区现场急救系列讲座一心室颤动和扑动的基本概念、现场快速判断和急救原则[J]．中国全科医学，2005，8（4）：341．
[3] 王长谦，臧敏华，应小盈．室性心律失常的诊治[J]．新医学，2006，37（5）：333
[4] 何玲，王启新，郭建明．利多卡因成功抢救新生儿心室扑动1例[J]．实用儿科临床杂志，2006，2l（l2）：748