50例轻度卵巢过度刺激综合征的相关因素分析

 摘要：目的：1.通过观察促排周期患者卵巢过度刺激综合征（OHSS）的发生率的不同，以探讨与OHSS发生相关的临床因素，以指导临床早期预防治疗。方法：1.选择符合纳入标准的224例需行促排卵治疗助孕的周期作为研究对象，观察OHSS病人与非OHSS病人两组在一般情况（年龄、BMI、体质状态、不孕年限等）、基础疾病状态（PCOS、EMS等）、促排治疗周期基础内分泌状况（E2、LH/FSH等）、基础B超情况（双侧卵巢大小及AFC等）及促排周期药物的选择及剂量（CC/LE、Gn用量等）等方面的差异，以筛查出其中有意义的指标，指导临床用药，早期预防OHSS的发生。结论：与非OHSS患者相比，OHSS患者在过敏体质、PCOS病史、AFC、HCG日血清E2水平、口服促排卵药物的选择、Gn的用量等方面有显著性差异（P＜0.05）。
关键词：卵巢过度刺激综合征；高危因素
Abstract:Objective: Through observing the incidence of OHSS in patients with different diseases to find the relevant factors with OHSS in order to conduct the eaily prevention and treatment in OHSS. Methods:choosing 224 cases in COS consistence with inclusion criteria，observing their general situation (age, BMI, infertility fixed number of year, etc.), basic diseases (PCOS, EMS, etc.),basic endocrine situation(E2、LH/FSH etc. ),the drugs used in cycles(CC/LE、the dosage of Gns) etc,to screen the risk factors of OHSS.Results:comparing with the non-OHSS patients,the OHSS patients have significant difference (P < 0.05)in allergic constitution, PCOS history, AFC, the level of serum E2 in the day injecting HCG, the oral drug to stimulate ovarians and the dosage of Gns. Significance：screening out the risk factors of OHSS ，cocfronting with the high-risk patients,we will watch the patient earlier and take early intervention measures to preventing them from OHSS.
Key words: Hyperstimulation syndrome ;Risk factor
卵巢过度刺激综合征( ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS)是一种人体对促排卵药物产生过度反应，以双侧卵巢多卵泡发育、卵巢增大、毛细血管通透性异常，急性体液和蛋白外渗进入第三间隙为特征而引起的一系列临床症状的并发症。本病多具自限性，但也有一部分病人不能缓解，且进展恶化而影响生命。故本病的治疗重在早期的监测和治疗，以减轻症状并防其进展。本研究通过观察临床促排卵周期中OHSS发生率的不同，以探讨其发生的高危因素，以指导临床早期的预防及治疗。
1 资料和方法
1.1一般资料 因排卵障碍性不孕来我院门诊行促排卵助孕治疗的224例促排卵周期，其中50例发生轻度OHSS，余174例未发生。
1.2促排卵方案 月经周期第3～5天始，口服CC或LE，共5天，同时使用Gn，B 超监测卵泡发育，至双侧卵巢出现优势卵泡（直径在16-18mm）时，肌注HCG 5000-10000IU ，指导患者性生活，待B超监测卵泡排出后，予黄体酮进行黄体支持12天。
1.3诊断依据 OHSS诊断标准：中华医学会妇产科学会内分泌学组“多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识”附件 中OHSS的分类法。轻度：Ⅰ级者为腹胀和不适；Ⅱ级为Ⅰ级症状上加恶心、呕吐和（或）腹泻，卵巢不同程度增大，直径≤5cm。本研究所观察者均为轻度OHSS患者；过敏体质诊断标准：病史中有食物、药物或季节性过敏史中一项者；窦卵泡计数（AFC）：于促排卵周期月经第 2~ 3天阴道B超进行窦卵泡计数；基础内分泌水平：即月经周期第 2~ 3天的血清中性激素（E2、LH/FSH）的水平。
1.4观察指标 一般资料(年龄、BMI、不孕年限、基础疾病、过敏体质等)；基础内分泌水及糖代谢水平(血清E2、LH/FSH值等)；基础B超情况(卵巢体积、AFC)；COS方案(克罗米芬（CC）/来曲唑（LE）、启动Gn量和时间、Gn总用量及使用天数；HCG日血清E2水平。
1.5统计学方法 结果采用SPASS17.0进行统计分析，数据用(±S)表示，组间比较采用秩和检验，频数采用χ2检验，以P＜0.05为有统计学意义。
2.结果
本研究观察的224例促排周期中，50例发生轻度OHSS，余174例未发生。通过临床观察和统计分析两组病人在一般情况、基础内分泌及代谢、基础卵巢形态及储备、COS周期药物的选择及剂量等方面的差异发现：OHSS患者既往过敏体质及PCOS病史者高于正常组、基础LH/FSH值、基础窦卵泡计数（AFC）、选择CC促排卵治疗的病人数、COS周期使用Gn总量、HCG日E2值等均高于非OHSS组，两组之间存在显著性差异（P＜0.05）。
表1一般情况比较
轻度OHSS组（n） 非OHSS组（n) P值

年龄（岁） 28.55±3.163 28.86±2.446 0.059
体重指数（BMI） 21.211±2.7674 21.861±2.8721 0.077
不孕年限（年) 2.02±0.915 2.08±1.057 0.811
过敏体质（例） 8 10 0.019
PCOS患者（例） 40 110 0.026
EMS患者（例） 1 17 0.75
其它基础疾病（例） 9 3 0.199

表2基础内分泌、代谢情况比较
轻度OHSS组 非OHSS组 P值

基础E2(ng/L) 58.36±23.07 53.18±12.359 0.157
基础LH/FSH 1.412±1.3392 0.974±0.4847 0.012
胰岛素抵抗（例） 7 22 0.801

表3基础卵巢大小及卵泡数目的比较
轻度OHSS组 非OHSS组 P值

左侧 27.64±3.411 26.34±3.861 0.102
卵巢大小（mm2）
右侧 27.73±3.320 26.6±4.247 0.23

左侧 10.72±1.773 9.39±3.165 0.007
AFC（个）
右侧 10.48±1.632 9.06±3.355 0.015

表4口服促排卵药物的比较表
分组 例数 CC组 LE组 P值
轻度OHSS组 50 39 11
0.026
非OHSS组 174 106 68

表5促排周期用药的比较
轻度OHSS组 非OHSS组 P值
Gn启动日 8.02±3.172 7.20±2.931 0.121
Gn启动量（IU） 79.39±28.333 73.35±24.891 0.334
Gn总量（IU） 420.25±268.284 33.50±229.883 0.034
Gn天数 4.90±2.991 6.29±28.229 0.147

表6HCG日E2值比较
轻度OHSS组 非OHSS组 P值
HCG日E2(ng/L) 1729.72±905.744 567.74±297.614 ＜0.01

表7卵泡数目比较
轻度OHSS组 非OHSS组 P值
14mm-16mm卵泡数目（个） 1.42±1.311 0.26±0.534 ＜0.01
＞16mm卵泡数目（个） 3.38±3.116 0.97±0.725 ＜0.01

3 讨论
卵巢过度刺激综合征 ( OHSS) 是在促排卵周期中伴随外源性促性腺激素(Gn)的使用而引起的一种医源性疾病，其发生率约为23%左右。其中轻度OHSS发生率为8%-23%,中度为0.005%-7%,重度为0.008%-10%（多数＜2%）[1]。其发病机制尚不明确，多认为根本病因［2］是血管通透性升高而致液体外渗，造成低血容量，血液浓缩而造成一系列临床表现。其主要病理变化是卵巢多发性滤泡及黄体囊肿伴间质水肿[3]。血管内皮生长因子、肾素 - 血管紧张素系统等细胞因子可能参与发病过程[4]。随着辅助生育技术（ART）的广泛开展，OHSS的发生率有上升趋势，目前临床上对于本病的治疗尚无确切方案，多以对症治疗为主。故对于本病而言，预防重于治疗。
3.1患者年龄、体重与本病关系 本研究所收集病例在这两方面未有显著性差异，然而亦有文献报道[5]年龄小、体重轻等因素是本病发生的高危因素。因年轻患者拥有大量卵泡可被募集，而且卵泡表面促性腺激素受体的密度较高，易对促性腺激素敏感[6-7]，进而发生本病。
3.2患者体质与本病关系 本分析提示患者的过敏体质在两组中有显著性差异。这多与炎症介质相关，现代研究已证实人类卵巢组织中的较多细胞因子如IL-6、IL-8及TNF-α等，其通过改变细胞间连接及增加血管通透性等引起血管渗漏综合征的机制与OHSS的某些病理机制相似，因而可认为这些炎症介质是本病发生的中介介质[5,8]
3.3基础疾病与本病关系 本分析提示PCOS患者在COS周期中发生OHSS的几率显著高于非PCOS患者。研究[9]认为 PCOS及有PCO状态的患者，体内基础状态下的储备窦卵泡数目较多，根据卵泡生长对FSH敏感的阐值原理，一旦外源性促性腺激素的使用剂量超过阈值，则会出现大量卵泡被募集，卵巢体积增大，继而发生OHSS。
3.4基础内分泌与本病关系 本分析提示基础LH/FSH值较高者及基础窦卵泡计数（AFC）过多者更易发生本病。基础LH值偏高会导致雄—雌激素分布异常[9]，并对OHSS的发生具有高度敏感性，从而对外源性的激素反应性升高，更易发生OHSS。
3.5基础卵巢情况与本病关系 本分析提示窦卵泡计数（AFC）过多者更易在促排卵周期中发生OHSS。这与PCOS为OHSS的高危因素的研究是相一致的。
3.6促排周期药物选择及用量与本病的关系 本分析提示与来曲唑（LE）相比，使用克罗米芬（CC）作为口服促排卵药物更易发生OHSS，且Gn用量越多，越易发生OHSS。研究表明[10]LE不对抗中枢雌激素受体及卵泡发育后增加的E2和抑制素的浓度，引起正常的负反馈，可限制FSH过度释放，降低OHSS的发生。
3.7 HCG日血清E2水平与本病关系 HCG日血清E2水平是卵巢内所有卵泡分泌的激素总量的综合反应，本分析示OHSS组HCG日的E2水平显著高于非OHSS组的水平。即提示高雌激素水平是 OHSS的一个潜在危险因素。
参考文献,
[1]A grawal R,Conway C, Sl adkevicius P.Vascular endothelial grow the factor and Doppler blood flow velocities in invitro fertilization:relevance to ovarian hyperstimulation syndrome and polycystic ovaries [J]. Fertil Steril,1998,70:651- 658 .
[2]王世阆.卵巢疾病[M].北京:人民卫生出版社,2003:167-169.
[3]Schenker JG. Ovarian hyperstimulation syndrome: a current survey[J]1Fertil Steril, 1978, 30 (3) : 255～2681