点动法为主治疗颈5以下神经根型颈椎病40例

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颈椎病是临床上的常见病，其中神经根型颈椎病占颈椎病总数的50～60%，而颈5以下神经根型颈椎病占神经根型颈椎病的70%以上^[¹^].。因颈椎间盘退行性改变及继发性病理性改变累及神经根为主，并出现以病变节段相一致的根性症状和体征。目前临床上治疗神经根型颈椎病的方法有很多，可分为手术疗法和非手术疗法。非手术疗法是神经根型颈椎病的主要疗法。其中手法治疗因其疗效肯定、见效快、副作用低等原因而广泛用于临床。本人运用点动法为主治疗颈5以下神经根型颈椎病40例,取得了满意的疗效。点动法是以持久有力的点按为基础，佐以屈伸旋转等动法而成的综合性复合手法。它吸纳了点按法的深层刺激直达病灶和动法对各骨关节灵活而又有针对性活动的优点，并将其融合再发展，便形成了现在临床上对包括颈椎病在内的各种骨关节疾病具有治疗意义的实用性手法。现总结报告如下

一、临床资料

（一）一般资料

全部40例均为门诊病例，其中男22例，女18例，年龄20到65岁，平均为43岁；病程14天到12年，平均为4.12年。28例有明显的外伤史或长期从事伏案低头工作等慢性劳损史。所有患者均有不同程度的颈肩部疼痛、酸胀、上肢放射痛、麻木等神经根刺激或受压症状。检查均有不同程度的颈肌紧张、颈部活动受限、病变棘突偏歪、压痛或上肢放射痛，均有臂丛神经牵拉试验和椎间孔挤压试验阳性。辅助检查X片均有不同程度的颈椎生理曲度变浅、变直，颈椎椎体骨质增生，钩椎关节增生，椎间隙变窄，椎间孔变小。

（二）诊断标准

诊断据1993年全国第二届颈椎病专题座谈会提出的神经根型颈椎病拟定的诊断标准^[²^]。

1. 颈痛伴有上肢放射痛。

2. 神经根受压时，出现受压神经根皮肤节段分布区感觉减弱，腱反射异常，肌萎缩，肌力减退。

3. 臂丛神经牵拉试验、压顶试验阳性。

4. 颈椎X线可见椎体增生，钩椎关节增生明显，椎间隙、椎间孔变小，CT可见椎体后赘生物及神经根管变窄。

（三）颈5以下神经根受累的特征性表现

1. 颈5神经根受累：颈根部疼痛，上臂前外侧有放射痛及麻木感，颈根部有压痛。

2. 颈6神经根受累：颈背部疼痛，上臂外侧、前臂桡侧到拇指、食指有放射痛及麻木感，前臂桡侧及拇指有感觉障碍。肱二头肌肌力减弱，腱反射减弱或消失。肩胛骨内缘上部有压痛。

3. 颈7神经根受累：颈背部疼痛，沿上臂及前臂后侧中央到食指、中指有放射痛及麻木感。肱三头肌肌力减弱，腱反射减弱或消失，肩胛骨内缘中部有压痛。

4. 颈8神经根受累：颈背部疼痛，沿上臂内侧和前臂尺侧到无名指、小指有放射痛及麻木感。肩胛骨内缘下部有压痛。

二、治疗

（一）治疗原则

消除炎症、解除症状、恢复颈椎生物力学的平衡。

（二）手法操作

在临床治疗中将手法分为预备手法、治疗手法和结束手法。

1. 预备手法：患者正坐，术者立于患者身后，以滚法由轻到重，由健侧到患侧施术于患者颈肩部3分钟。然后用双手拇指以按揉法交替施术患者颈部、肩胛骨内侧缘、双肩部约3分钟，在肩胛骨内上角等压痛等处，可做重点按揉，时间为6分钟。

2. 治疗手法（以颈5神经根受累为例）

(1) 点：术者双手拇指点在第四五颈椎棘突间隙的两侧，两拇指尖相抵，缓缓用力向前内方向压，直到感觉关节间隙有轻微改变为止；动：在保持拇指不变的情况下，双手其余四指按于脑后部，缓慢用力，使其头部尽量前屈，直至其感觉到颈肩背部有明显的牵拉感为止，根据病情轻重持续5—15秒钟，然后双手拇指仍保持不动，其余四指拖住其下颌缓缓用力，使其头部尽量后仰，直到最大限度，时间同上。根据病情轻重，反复2—5次。

(2) 点动法：术者先用右手拇指用力点在第四颈椎棘突右侧，左手手掌贴于其头左侧颞部，同时左臂肘部压在其左肩前部。右手拇指用力向左前方顶压，左手手掌向右后方推其头部，同时左肘向后用力，使其左肩尽量后伸，根据病情轻重持续5—15秒钟，反复2—5次。然后把右手拇指点在第五颈椎棘突右侧按以上方法操作，根据病情轻重持续5—15秒钟，左侧同上。

(3) 右手提拿起右侧颈角部肌肉，左手绕过其头顶，将左手掌贴其头右侧的颞部，腕部在头顶上方，右手将颈角部肌肉用力上提，左手将其头部向左牵拉，同时作小范围旋转，根据病情轻重，持续10—30秒钟，旋转3—10次。左侧同上，根据病情反复2—5次。

3. 结束手法

(1) 拿法：拿捏患者颈部、肩部，拿捏其疼痛上肢5分钟。

(2) 揉法：用大鱼际揉患者颈部肌肉，用掌根揉患者双肩及背部3分钟左右。

(3) 弹拨法：弹拨患侧颈肩部及手臂5分钟。

(4) 拍法：用双手掌在以患者颈、双肩及背部拍打3分钟。

（三）治疗时间及疗程

在运用本方法实施时，每次30分左右，一天1次，10次为1个疗程。休息2—5天后进行下一个疗程，一般2—3个疗程既可治愈。

三、疗效观察

（一）疗效标准根据中华人民共和国中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》^[³^]拟定的诊断标准：

1. 治愈：原有症状全部消失，肌力正常，颈、肢体功能恢复正常，能参加正常劳动和工作。

2. 显效：症状明显减轻，遗留轻微颈项痛、手麻等症状。

3. 好转：原有症状减轻，颈、肩、背疼痛缓解，颈、肢体功能改善。

无效：症状和体征无变化。

（二）治疗结果

治愈25例，占62.5%；显效9例，占22.5%；好转4例，占10%；无效2例，占5%，总有效率为95%。

四、典型病例

孙某，男41岁，会计，2005年11月就诊。患者自2004年5月上旬起觉右侧颈部板滞，酸痛，症状时轻时重，到2004年冬天，症状加重，伴右臂及右手拇指、食指麻木，入夜尤甚。2005年初，手指麻木呈持续性加重，右侧患肢有沉重感，有持物落地史。检查：颈椎活动明显受限，第5、6颈椎棘突上及右侧、右肩胛骨内缘上部有明显压痛，指下有剥离感，压痛向右上肢放射到拇指和食指，右臂丛神经牵拉试验阳性，椎间孔挤压试验阳性，肱二头肌肌力减弱、腱反射消失；X片：颈椎生理曲度变直，C₅_、6椎间隙变窄，C₄_—₇颈椎后缘均有不同程度的增生；双斜位片：C₅_、₆椎间孔变小。诊断：颈6神经根受累的神经根型颈椎病。经过上述手法治疗一个疗程，症状明显好转，2个疗程后，患者症状完全消失，右臂丛神经牵拉试验阴性，椎间孔挤压试验阴性。

五、讨论

（一）发病机理

正常人体颈椎稳定性由二大部分组成^[⁴^]：一是内源性稳定，包括椎体、附件、椎间盘和相连的韧带结构，维持静力平衡；二是外源性稳定，包括肌肉的调节和控制，这是颈椎运动的原始动力，此为动力平衡。静力平衡和动力平衡处于动态平衡中，如果任何一个平衡遭到破坏，都会导致颈椎病的发生。首先从内源性稳定来考虑，椎间盘退变是颈椎病的主要内在原因，椎间盘退变则椎间盘变薄，导致椎间隙变窄，椎体周围关节及韧带就会松驰，导致颈椎不稳，而致内源性稳定失调；椎体、附件（椎弓、横突、钩椎关节、关节突小关节等）、韧带其中任何一个部位发生病变都会引起内源性稳定失调。其次从外源性稳定来考虑：颈部有四十多条肌肉，起着稳定脊柱，保持姿势，提供活动等作用。因各种急慢性损伤使颈部肌肉劳损、变性、水肿、粘连、钙化，而影响脊柱正常的生理功能。导致外源性稳定失调。有学者认为，颈椎发病的机制为“动态失衡在先，静力失衡为主”^[⁵^]。

神经根型颈椎病好发于下段颈椎可从下位颈椎的力学特征说明其原因：一是颈椎下段活动最频繁，且活动较大，损伤机会多；二是椎管从上至下逐步变小，如C₁椎管前后径为22.9mm，而C₆则为17.5mm。但脊髓则与其相反，下段因颈部膨大而增粗，所以容易出现压迫症状；三是椎间孔从上至下逐步变小，但下段臂丛神经根，一般较颈上段颈丛神经粗大，所以容易损伤；四是下段颈椎横突孔离椎体近，椎体有骨赘形成时，容易在下段颈椎处压迫神经根等组织；五是下颈段脊髓血运较差，容易引起缺血性障碍；六是颈上段神经根是平行的离开脊髓，损伤的机会少，而颈下段的脊神经根在椎管内向下斜行，损伤的机会较大。

椎间盘的退行性变化，导致椎间盘厚度变小，椎间隙变窄。椎间隙变小使得前、后纵韧带松驰，椎体失稳，关节腔变小，关节面容易磨擦而致增生。由于以上因素使颈段的稳定性下降，椎体失稳，故椎体前后形成代偿性的骨质增生，这些增生物直接压迫神经根而产生症状；软组织的劳损形成慢性无菌性炎症病兆，局部病理改变为粘连、挛缩及瘢痕形成，进而导致局部血液循环障碍，出现反复充血、水肿和炎性致痛物质的堆积间接性的压迫而产生症状。

（二）手法的作用机理

在治疗神经根型颈椎病的三部分手法中，预备手法就是要消除颈肩部肌肉的痉挛，缓解疼痛，松解粘连，促进局部血液循环，促进组织修复，消除痉挛肌肉与无菌性炎症刺激神经的作用，为下一步治疗作准备。手法由健侧开始，力量由轻到重，是为了使患者有适应过程，避免患者紧张抵触。预备手法要做的充分，使痉挛的肌肉尽量松弛，以利下一步手法的进行。否则，容易导致颈部肌肉的再损伤，加重病情。

第二步手法是重点，是以点动法为主， 1.双手拇指点于棘突间隙的两侧，使其在前屈的过程中逐渐的增加椎间隙，当椎间隙增加到一定程度时，两手拇指保持不动的情况下使其头再后仰，可进一步的增加椎间隙，椎间隙的增大，可减除对神经根的受压，而使症状得到缓解；过度的前屈和后仰使痉挛的肌肉受到牵拉而达到解痉的作用，肌肉痉挛的解除使受损的肌肉疼痛减轻，从而缓解了疼痛—痉挛—疼痛^[⁶^]的恶性循环；2.根据颈椎侧屈时偶合旋转的原理^[⁷^]并通过拇指对偏歪棘突的顶推作用，有针对性的纠正患椎的侧方移位，纠正椎体轻微的旋转错位，达到了加大椎间隙、扩大椎间孔的目的。左肘向后用力使肩后伸，使颈肩部的肌肉放松，不但有利于上述手法的操作，而且可使受损的肌肉所发生的结构和解剖位置的微细改变得到恢复，避免了无菌性炎症的进一步加重；3.利用颈部肌肉之间的相互牵拉，并在牵引的状态下进行小幅度的旋转，能对颈段脊柱起到整体调节的作用。

第三步结束手法是为了进一步巩固治疗效果，再次放松颈肩部肌群，改善和防止由于点动的操作可能带来的颈部肌肉紧张或痉挛的产生。整套手法产生的力可使颈椎发生前屈、后仰、侧屈或它们的组合变形，给脊柱和它的周围组织施加外部负荷以影响脊柱及其周围组织；较好地改变由增生及其他嵌顿的软组织压迫刺激神经根的相对位置，同时还可以松解神经根及软组织的粘连。总体上改善颈椎生理曲度，有效减轻神经根局部炎症反应，改善甚至消除病症。

在整个治疗的过程中，手法的运用要连贯，准备手法要做的充分，最大限度使颈肩部的肌肉放松；治疗手法用力要轻柔，颈椎各方向的运动要在患者能耐受的范围之内；结束手法要轻快。此外，因根据患者病程长短、轻重、体质的强弱及耐受的程度的不同，手法的轻重缓急运用要得当，以增强疗效。另外本人在治疗的过程中发现，病程越短，治疗效果越好，病程越长，治疗效果越差。因为病变早期只是神经根的炎症水肿，周围软组织的病变引起的症状体征是可逆的，经上述手法治疗可完全治愈；而病程长者（特别是2年以上者）受累神经根长期受压失水变性，周围软组织钙化颈椎强直而不可逆，虽经治疗但疗效欠佳，故神经根型颈椎病因及早发现，早期治疗，防患于未然。