重点按揉枕后三角治疗颈性眩晕20例

 颈性眩晕，又称椎动脉型颈椎病，为颈椎病的类型之一。本病是由于颈椎骨关节及其周围软组织病变后压迫、刺激椎动脉和颈交感神经，引起椎动脉收缩、血管腔变窄而造成供血不足，最终导致前庭迷路缺血，产生眩晕症状。近几年来，本病发病率有明显上升的趋势，且更趋年轻化，严重影响了患者的生活质量和工作效率。本人在近一年的临床实践中，使用重点按揉枕后三角的推拿方法，治疗颈性眩晕取得了满意的疗效。现报道如下：
1临床资料
1．1 一般资料
本组病例20例，职业均为伏案工作者。女16例，男4例。年龄25-50岁，其中25-35岁之间15例，35-50岁之间5例。病程一个月至五年不等。绝大多数均表现为颈部枕后肌群一侧或双侧酸痛，可放射至颈部，伴阵发性头痛、头晕、耳鸣、眼眶胀痛、视物模糊、后枕部头皮麻木、记忆力减退、失眠多梦等症状。
1．2 临床表现
1．2．1 头晕、头痛、恶心、呕吐、失眠、记忆力减退，有时伴有视力模糊、耳聋、耳呜等症状，严重还可以突然晕倒。当患者颈椎侧弯及后伸范围较大时，可加重头晕，甚至晕倒，摔倒后因颈部位置改变可立即清醒并可以起来走路。
1．2．2 体征：多数病人脊突偏歪，患椎后方韧带肥厚、压痛或有梭状物，向脊突偏歪，转头受限或僵硬感，患者枕后三角区域（相当于枕骨粗隆的风池穴）的一侧或双侧有明显压痛，椎动脉扭曲试验阳性。X线检查多数病人有颈椎及钩椎关节骨质增生，椎间系变窄，颈曲变直。CT 和脑血流图显单侧或双侧脑血流量减少或两侧血流不对称。
1．3 诊断标准
根据国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》（1994年制）[1]中有关颈性眩晕的诊断标准制定
1．2．1 眩晕，多因体位的改变而发生，可伴有恶心、颈部酸胀不适，或伴有头痛、心悸等。
1．2．2 体格检查：枕后肌群及颈部肌肉僵硬、紧张，局部压痛阳性，甚至向肩部及上肢放射。
1．2．3 椎动脉扭曲试验阳性。
1．2．4 影像学检查：颈椎X线摄片或CT检查为椎体边缘骨质增生，颈椎生理曲度改变。
2治疗方法
2．1 治疗原则
2．1．1中医治则：疏通经络，清利头目，行气活血，解痉止痛。
2．1．2 西医治则：整复错位，解除神经和血管的压迫，恢复颈椎的平衡[2]。
2．2 推拿手法治疗
2．2．1 患者俯卧位，轻柔的用揉法、拿法交替作用于患者的颈、肩、背部2分钟，逐步放松患侧肌群，缓解肌肉痉挛，疼痛。
2．2．2 重点拨、揉、压、点枕后三角10-15分钟。
用拇指沿枕后区域做揉法二至三遍，或3分钟。用拇指沿枕后区域进行按压二至三遍，或2—4分钟。用拇指弹拨枕后三角肌肉三至四遍，或5—8分钟。
重点点按风池1分钟；风府0.5分钟；玉枕0.5分钟；翳风0.5分钟。可两侧同时取穴，也可患侧取穴。
2．2．3 患者仰卧，用拇指推砍攻，左右各10遍，多指双侧同时快速扫散两颞胆经20—30次。
2．2．4 眩晕症状特别严重者，加取肝俞、肾俞、太溪、太冲各一分钟。
2．2．5 患者坐立位，一手扶助患者后枕区域，拇指、食指掐住两侧风池穴，另一只手扶住患者下颌部，两手用力缓缓将患者头部向上牵引，同时将患者头部前伸、后仰，要保持一定节律，同时掐住风池穴的两指要有节律的按压。
2．2．6 最后患者坐立位，用轻缓的拿揉法放松患者颈肩两分钟。
2．2．7 患者有颈椎脊突偏歪者，需用颈椎旋转定点搬法达到复位的目的。具体操作：
让患者坐于高矮适中的治疗椅上，身稍后仰，靠于椅背，医者立于其后，嘱其放松。以枢椎棘突向左偏歪为例，医者以左手拇指轻轻扶按于枢椎棘突的左侧缘，同时控制患者头部前屈角度(前屈角度以偏歪棘突节段不同而异)。保持此角度不变，将患者头稍向右摆，并将面旋向右。医者稍弯腰，用胸部轻轻压住患者头部，使其保持此角度，右手屈肘，屈又前臂，用肘弯勾托患者下颌部，前臂及手部配合胸部将患者头颈部抱住，以便协调控制头部，并稍向上提拉，带动患者头部在此角度向右旋转，至最大限度时，双手协同配合用一巧劲，右手带着患者头部继续向右稍作超限度旋转，并带动头部有网上牵引的力量两手协同施术，，左手拇指同时将枢椎棘突向右侧推顶。此时，该棘突有被推动移位感，且常伴随听到“哒”的清脆响声。再将颈部复回中立位，检查复位效果，若复位不完全，可继续用手法纠正。棘突向右侧偏时，操作方法同上，方向相反[3]。
2．3 疗程
十次为一疗程，前五次每日一次，后五次隔日一次。
3疗效结果观察
3．1 疗效评定标准
根据国家中医药管理局《中医病证诊断疗效评定标准》（1994年制）进行疗效判定
3．1．1 治愈：原有各类症状消失，颈项部肌力正常，功能恢复正常，能参加正常劳动和工作局部疼痛、压痛和条索状结节消失，临床症状解除。
3．1．2 好转：原有各类症状减轻，颈项不肌力和活动功能有一定恢复，局部压痛减轻，条索状物变软缩小，临床症状得到缓解，遇劳累或长时间低头工作症状加重。。
3．1．3无效：症状、体征无改善。
3．2 治疗结果
20例患者中，治愈10例，占50%；好转7例，占35%；无效3例占15%；总有效率85%。
4典型病例
李某某，女，30岁，办公室职员。2008年11月11日初诊。
主诉：头晕、头痛1个月，加重10天。
现病史：患者头晕、头痛1个月，10天前眩晕加重，并且开始出现恶心、呕吐。
既往史：既往头颈部无外伤史。
查体：患者面容憔悴，无精打采，语言无力，头颈前屈位靠在护送人员身上，抬起则后枕剧痛难忍、恶心、呕吐、眩晕等症状明显出现，但无四周景物及自身旋转摇晃的感觉，无意识障碍。患者颈部肌肉中度紧张，颈椎旋转后伸活动受限，并出现疼痛。枕后三角有明显压痛，接近风池穴处触及到有条索状硬结，按压可向头顶放射。
X线检查：上位颈椎生理曲度稍微变直。颈椎动脉造影检查：颈2-3右侧椎动脉受压。
诊断：颈性眩晕。
治疗：本病例症状较重，发病时间短，手法需轻柔，施术部位主要在枕后三角为主。按上述手法操作仅半个疗程，患者症状已有明显改善，一个疗程后基本痊愈。
5讨论
5．1 中医对本病的认识
祖国医学虽无颈性眩晕的病名，但中医学认为本病属“眩晕”范畴，早在《内经》中有“诸风掉眩”、“目为之眩”、“胫酸眩冒”等有关眩晕的记载；后汉张仲景在《金匮要略》亦有“其人若冒眩”、“胸胁支满目眩”的描述；《丹溪心法》云“眩者，言其黑运转旋，其状目闭眼暗，身转耳聋，如立舟船之上，起则欲倒”；至《证治汇补》才有“眩晕”的病名。
中医认为眩晕是由于风、火、痰、虚、瘀引起清窍失养而造成的，不外虚、实两端。实者有：风火相兼、挟瘀上蒙清窍：刘河间认为：“风火旺，必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则谓之旋转”。肝郁易化火生风，发作则头胀头痛，头目旋转。肝风内动则项牵强，头颈不能转动。痰湿中阻、清气不升：脾虚运化失职，因脾是生痰之源，痰湿内生，痰湿不化阻滞经络，清气不升，浊阴不降，则蒙蔽清窍，致眩晕发生。《内经》认为颈性眩晕在脏腑归属上主要责之肝脾。脾气虚则痰湿不化阻滞经络，清气不升致眩晕发生。如果痰浊郁而化火，痰火上发清窍则眩晕更重。后世张仲景《伤寒杂病论》提出 “无痰不作眩”的观点；朱丹溪首倡痰火致眩之说，主张“无痰不作眩”及“治痰为先”。 肝阳上亢、上扰清窍：肝为风木之脏，体阴而用阳，主升主动，肝主疏泄，赖肾精充养。素体阳盛之人，肝阳亢而化火生风上扰清窍，致眩晕。如肾阴素亏，肝失所养，致肝阴不足，肝阳上亢，亦发为眩晕，此所谓“水不涵木”是也。《类证治裁》中云：“头为诸阳之会，阳升风动，上扰巅顶，耳目乃清空之窍，奉养旋沸，斯眩晕作焉。良由肝胆乃风木之脏，相火内寄其性主升主动”。 督脉受阻、运行不畅：督脉为阳脉之海，总督人体一身阳气，“向后行于脊里，上行至项后风府进入脑内，上循巅顶”，可见其入络于脑，下贯脊柱。督脉阴衰，则运血无力，易致气滞，痹阻督脉，聚而成积，故有颈椎骨质及相关组织的病理性改变，若督脉气机不利，血行不畅，气血不能上荣，脑失所养而致眩晕。虚者有：气血亏虚、脑髓失养：乃因久病、失血或思虑劳倦，使脾胃虚弱而气血生化乏源，以致气血两虚，气虚则清阳不展，血虚则脑失充养，皆能导致眩晕。《医灯续焰》谓之曰：“清阳出上窍，耳目在其中。清阳者气也。气不足则不能上达，以致头目空虚，耳眩晕时作矣。其脉必大而无力，散漫空松之象也，谓之气虚，眩晕亦可” 。肾精不足、髓海空虚：乃因先天不足，或劳伤过度，导致肾精亏虚，生髓不足，不能上充于脑，髓海不足则发眩晕。《内经》：“肾虚则头重高摇，髓海不足则脑转耳鸣”，由此可见本病与脑、肾关系密切。《诸病源候论》认为肝肾阴虚，气血不足，内外之风邪上犯脑窍是眩晕发生的基本病机。
眩晕证的病因病机理论，在历代传承和发展基础上形成了比较完整的理论体系。近代医家认为颈背为诸脉会通之处，气血不通，筋骨衰退则清窍受遏，清阳不升，髓海空虚形成今之所谓颈性眩晕。
5．2 现代医学对本病的认识
现代医学一般认为颈性眩晕的发生机理主要是因为颈项部的脊椎、肌肉、韧带由于各种因素发生病变，而导致原有的正常解剖生理平衡打破。影响到了从此入脑的椎动脉的正常血液循环，从而触发眩晕。枕后三角属微解剖结构，为背部深层肌肉，由枕后头上斜肌、头下斜肌、头后小直肌、头后大直肌在枕后形成的三角区域，受第一对脊神经后支支配，其中头后大直肌、头后小直肌和头上斜肌起自第1～2颈椎，止于枕骨，收缩时使头后仰，一侧收缩时向同侧旋转。头下斜肌起于枢椎的棘突，止于寰椎横突，一侧收缩使头向同侧旋转并向同侧屈曲[4]。枕后三角区是颈椎动脉入颅的通道，当该组织因外伤、劳损等原因而产生炎性反应、水肿痉挛、瘢痕粘连，继而使椎动脉通道狭窄，引起椎动脉供血受阻，产生一系列眩晕症状。
6体会
6．1运用中医学原理对手法治疗的分析
中医认为眩晕是由于风、火、痰、虚、瘀引起清窍失养而造成的。上述诸多因素皆致血行不畅，精血不能上荣清窍，脑失所养而出现眩晕。今之学者又认为颈背为诸脉会通之处，气血不通，筋骨衰退则清窍受遏，清阳不升，髓海空虚形成今之所谓颈性眩晕。使用揉、拨、点、按一系列推拿手法重点施术于枕后三角区域可达到活血通络的目的，其经脉通畅，则气血上达，清窍得养，髓海充盛，功能正常。风池穴属足少阳胆经，在颞颥后发际陷者中，为风气容易入中之处，是祛风要穴，又为手足少阳经与阳维脉之交会穴。其局部可以调畅脑部脉络之血运与气机，又能调整全身阴阳气血之平衡，使清阳之气上升入清窍。配以玉枕和翳风可加强解痉止痛的目的。推坎攻、扫散两颞胆经等手法，可起到清利头目止眩的作用。取肾俞、肝俞、太溪、太冲这四个肝肾经的穴位的理论依据是：中医认为肝肾阴虚，气血不足，内外之风邪上犯脑窍是眩晕发生的基本病机。因此眩晕症状较严重者取此四穴可起到滋水涵木的作用，肝木得到肾水的滋养内风自熄，眩晕的症状就能得到减缓或消除[5]。在手法施术过程中需要掌握一定的节律切勿时快时慢给患者带来不舒适的感觉，力度要渗透但并不是暴力，在渗透的手法下才能达到解痉止痛的效果。
6．2运用现代医学对手法治疗的分析
现代医学认为导致颈性眩晕的一系列症状，其主要原因是颈椎关节骨质增生、紊乱，颈部软组织劳损、痉挛、损伤。由于组织变性而在病变部位产生无菌性炎症，代谢产物渗出。通过重点按揉枕后三角，能解除局部肌肉痉挛，拉长肌群，改善组织充血、水肿、炎性渗出，营养神经，松解粘连。重点按枕部风池穴，是因从解剖学上，风池穴浅层有枕神经与枕动、静脉分支或属支，深层有椎动脉，两动脉分支在肌层和硬脑膜处相吻合。风池穴可以通过对椎动、静脉神经丛的调节解除椎一基底动脉痉挛，使局部的血液阻力降低，血流量增加，从而改善椎一基底动脉供血[6]。轻柔手法先松解痉挛的软组织，纠正力学平衡紊乱；颈椎旋转复位手法可对深部组织如关节囊、椎间韧带、滑膜起到舒理松解作用，松解痉挛的软组织，以缓解局部痉挛和炎症，纠正力学平衡紊乱，解除交感神经受到异常刺激而引起的椎动脉痉挛，使颈部血供恢复正常。因此，上述手法可很快解除和改善椎动脉受压，恢复入脑的正常血流量，最后达到减缓或消除眩晕的症状。
6．3 调护
对于颈型眩晕的患者，除采用上述手法治疗以外。
6．3．1 患者必须配合适当的颈部锻炼，巩固疗效。锻炼方法如下：患者站立位，两脚与肩平宽，双手叉腰，两目平视前方，舌顶上颚，做颈部左右旋转，前俯后仰，左右侧曲等活动；然后用一手自上而下快拿同侧颈椎旁大椎，再掌擦风池穴，左右交替进行，最后双手搓热敷于眼部和太阳穴。以上各法的活动范围和活动量皆以患者的承受力为度，以后循序渐进。
6．3．2 患者颈部要保暖，防止疲劳，切勿突然剧烈转头，枕头的高度应在侧卧时维持头的水平位置，仰卧时应枕在后颈部。
6．3．3 必须改变不良的工作姿势和生活习惯，合理安排工作节奏。

致 谢

在论文的撰写过程中，得到指导教师罗老师的精心指导和帮助，特表示感谢。同时也要特别感谢这些年来，一直谆谆教导我的所有老师们。最后诚祝各位老师工作顺利，桃李满天下！

参考文献

[1] 国家中医药管理局．中医病证诊断疗效标准．南京：南京大学出版社，1994．186
[2] 刘成．临床按摩学[M]．郑州：河南出版社，1996，86
[3] 李 勤．定位旋转法治疗颈性眩晕症的临床观察．按摩与导引，2009，25（2）：89
[4]余家阔.椎动脉型颈椎病及其研究进展[J].安徽医科大学学报,1990,25(1)：71—74
[5]陈琪福，孙宇．第二届颈椎病专题座谈会纪要[J]．中华外科杂志，1993，31(8)：472-476．
[6] 姚斐.推拿风池穴为主治疗椎动脉型颈椎病52例疗效观察[J],新中医,2005,37(1O)：67