捏筋推拿手法治疗小儿肌性斜颈25例

 小儿肌性斜颈又称先天性斜颈、原发性斜颈，是临床上常见的儿科病之一。临床以患儿头向患侧斜、前倾，颜面及下颌转向健侧，颈部活动受限，患侧颈部胸锁乳突肌可触及条索状物或肿硬块为特征。除极个别为脊柱畸形引起的骨性斜颈、视力障碍的代偿姿势性斜颈和颈部肌麻痹导致的神经性斜颈外，一般系指一侧胸锁乳突肌挛缩造成的肌性斜颈[1]。运用捏筋手法推拿治疗小儿肌性斜颈，是一种既简单、方便、安全、疗效确切，又易被患儿及其家长所接受的治疗方法。笔者自2006年8月以来，运用拿捏、捻揉、弹拨、滑推等捏筋手法，推拿治疗了25例小儿肌性斜颈，取得了很好的效果，现报道如下：
一、临床资料
（一） 一般资料
25例患儿中，男孩14例，女孩11例；年龄最大的为5岁，最小的36天；条索型的15例，结节型的10例。
（二） 诊断标准
参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[2]制定：
1 可有臀位产或难产史。
2 生后不久发现一侧胸锁乳突肌部有肿块和压痛，年龄稍大后，包块缩小变硬，胸锁乳突肌紧张、短缩呈硬条索状挛缩。
3 斜颈畸形，头偏向患侧，颜面及下颌转向健侧。面部不对称，患侧眼耳平面较低，眼裂小。头部及颈椎有代偿性侧弯。头颈向患侧旋转及向健侧倾斜活动受限。
4 X线摄片可见颈椎凸向健侧、上胸椎凸向患侧的代偿性侧弯。注意排除颈椎发育异常、颈椎结核等病变。
（三） 临床表现及分型
患儿头向患侧斜、前倾，颜面及下颌转向健侧。触诊时在患侧胸锁乳突肌的中央或下部可发现梭形或卵圆形肿物，出生后即可存在，但一般在出生后2～3周内出现，经2～4周逐渐增大如成人拇指末节大小，质地较硬，有的病例肿块有压痛，牵扯颈部也有痛苦表情；然后有的开始退缩，在2～6个月内逐渐消失，部分患儿不遗留斜颈。颈部向健侧旋转和向患侧倾斜均受到限制，形成条索时，颈部活动受限更为明显。不少病儿若未经治疗，肌肉远端为纤维索条所代替，头部因挛缩肌肉的牵拉向患侧偏斜，头与面因不正常的位置而产生继发性畸形。健侧面部明显肥大，患侧面部长度变短，面部增宽；患侧眼外眦角至口角间的距离比对侧变短；两眼和两耳不在同一平面上。随着骨骼的发育，面部的不对称逐渐加重，最后导致颅骨发育不对称，颈椎及上胸椎出现侧弯畸形[3]。
根据胸锁乳突肌的病理表现和推拿治疗的特点，本病可分为[4]：
1 条索型（非肿块型）：头颈倾斜，患侧胸锁乳突肌仅有紧张痉挛或可触及条索状物，无肿块、硬结触及，此型一般病程较短。
2 结节型(肿块型)：头颈倾斜明显，患侧胸锁乳突肌可触及梭形或卵圆形肿块或硬结，质地较硬。多数患儿的肿块位于胸锁乳突肌的中下段，肿块大小不一，大的容易触及，此型一般病程较长。
二、治疗方法
（一） 基本手法
1 条索型(非肿块型)
以舒筋解痉、活血通络为治疗原则。
患儿取坐位，或由家长抱起，年龄较小者可取仰卧位。医者位于其患侧，以一手扶住患儿头颈后部，使头向健侧移动并稍扭转，面向正前方，置于矫正体位。而另一手蘸介质爽身粉进行手法操作。采用揉摩、弹拨、被动牵拉等捏筋手法治疗。具体操作方法如下：
（1） 术者以拇指指腹轻柔缓慢揉摩患侧颈部胸锁乳突肌处，上下往返约3～5分钟。手法应由轻到重，重点揉摩条索处，以放松肌肉。
（2） 医者用拇指指腹沿患儿胸锁乳突肌自上而下做弹拨法，其方向与该肌走行方向相垂直，且弹拨为单方向并有一弹出去的力，即弹出去时手指离开皮肤，手法应着实而轻巧，时间约3～5分钟，重点施术于条索处，以剥离粘连。
（3） 医者一手扶住患侧肩部，另一手扶住患儿头顶，使患儿头部渐渐向健侧倾斜，幅度由小到大，逐渐拉长患侧胸锁乳突肌，反复进行数次，频率须缓慢而有节奏，此手法必须在患儿能承受的范围内进行。
（4） 用拇指指腹在患侧胸锁乳突肌上由乳突端至锁骨端自上而下做推法，其方向与该肌相一致，手法应着实缓慢，时间约1～2分钟，以顺筋通络。
（5） 术者再以拇指指腹轻缓地揉摩患侧胸锁乳突肌约1分钟以结束治疗。
2 结节型(肿块型)
以活络消肿、软坚散结为治疗原则。
患儿取坐位，或由家长抱起，年龄较小者可取仰卧位。医者位于其患侧，以一手扶住患儿头颈后部，使头向健侧移动并稍扭转，面向正前方，置于矫正位。而另一手蘸介质爽身粉进行手法操作。采用拿捏、捻揉、滑推、斜扳等捏筋手法治疗。具体操作方法如下：
（1） 术者以拇指指腹轻柔缓慢揉摩患侧颈部胸锁乳突肌处，上下往返约3～5分钟，手法应由轻到重，重点揉摩肿块处，以放松肌肉。
（2） 术者以拇指和食、中二指轻柔缓和地拿捏患侧胸锁乳突肌，重点拿捏肿块处，时间约1～2分钟，以舒筋活血。
（3） 术者以拇指和食、中二指相对用力缓和地捻揉肿块处，力量由轻到重，持续1～2分钟，以肿块处微泛红为度，但须在患儿能承受的范围内（即患儿不哭闹的前提下），以软化结节，促使肿物消散。
（4） 术者以拇指和食、中二指相对用力拿住其肿块处顺着胸锁乳突肌方向上下来回滑动3～5遍，以顺筋消肿。
（5） 医者双手分别托住患儿两颊部，使其头向患侧旋转数次，旋转时患儿头稍向前倾；然后再一手扶其头部，一手按患侧肩部，将患儿头部向健侧斜扳数次，注意幅度由小到大，切不可用暴力。
（6） 术者再以拇指指腹轻缓地揉摩患侧胸锁乳突肌约1分钟以结束治疗。
（二） 手法加减
取穴：患侧牙关穴、双侧风池、肩井及脾经穴。
操作方法：术者用一手拇指或中指指腹按揉患侧颜面部的牙关穴1～2分钟；再用双手拇指与食、中二指对称用力提拿肩井约1分钟；用双手中指指腹同时按揉风池约1分钟；最后用双手拇指指腹沿顺时针方向旋推患儿拇指末节螺纹面1～2分钟，即补脾经。
上述手法操作中均可配合这些穴位以提高疗效。
采用以上方法治疗，每日1次，每次15～20分钟，10次为1个疗程。通常需要3～5个疗程。
对肿块较大及胸锁乳突肌挛缩较重者手法宜稍重，治疗时间稍长。而对于面部变形者，可以配合揉擦患侧面部以透热为度，促进局部血液循环，改善面部畸形。治疗时注意运用手腕的力量、动作要轻快柔和，力量要均衡深透。
在每次治疗过程中，家长应配合医生与小儿沟通（如拿玩具逗患儿、唱歌或讲故事等）以转移其注意力，使治疗能顺利地进行。由于小儿的生理特点，无法进行自我功能锻炼，因而家长必须作好治疗后的家庭护理以提高疗效。如嘱家长辅以温热敷，纠正头部的睡姿，注意摆放好哺乳时的体位，适当做被动牵拉伸展动作等方法在家辅助治疗。
三、疗效观察
（一） 疗效标准
参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》制定：
治愈：头颈可自由向两侧旋转，运动幅度正常，并可长时间保持于中立位，畸形消失，颜面部对称；
好转：头颈可自由旋转，运动幅度基本正常，能保持于中立位，但习惯处于轻度倾斜（小于10度）位，或斜颈较治疗前明显改善（大于15度）者，颜面仍不对称；
无效：头颈仍不能保持于中立位，或近期治疗效果尚可，但远期又恢复到斜颈者。
（二） 治疗结果
25例斜颈患儿中，痊愈15例，占60％；好转9例，占36％；无效1例，占4％；总有效率为96％。
四、典型病例
王某，女，36天，于2006年11月12日初诊，头胎，足月产，产时用产钳钳出，有受伤出血史。满月后其母亲在替她洗澡时，触其右侧颈部有一肿块，于是前来就诊。当时诊见：患儿头倾向右侧，颜面旋向左侧，触其右颈部有一卵圆形肿块，推其稍有活动感。经X片示，排除颈椎发育异常或颈椎结核引起斜颈的可能性，遂诊为小儿肌性斜颈。采用上述治疗结节型的捏筋推拿手法及配合的相应穴位治疗。经5次治疗后，见其肿块明显软化，1个疗程后，肿块明显缩小，待治疗2个疗程后，肿块基本消失，头位端正，3个疗程左右结束治疗。疗效评定为痊愈。
五、讨论
（一） 病因病机
祖国医学认为，本病的病机为颈部气血凝滞，经络痹阻，筋脉肌肉失濡而拘急挛缩。由于先天禀赋不足，筋脉肌肉失于濡养，气血运行不畅，气滞血瘀，致使肌肉拘急挛缩；以及损伤和风、寒、湿、瘀等痹阻经络，正邪相搏于经络，气血瘀滞不通，经络不畅而使肌肉拘急挛缩。
现代医学认为，本病的病因尚不完全清楚，与产伤、胎位不正、胎儿发育不良、感染等均有关，但主要与产伤有关。其形成有以下几种原因：1 分娩时一侧胸锁乳突肌受产道或产钳挤压，受伤出血，血肿机化形成挛缩；2 分娩时胎儿头位不正，阻碍一侧胸锁乳突肌血运供给，引起该肌缺血性变化，肌纤维水肿、坏死及继发性纤维增生，最后引起肌肉挛缩；3 胎儿在子宫内头部向一侧偏斜，阻碍一侧胸锁乳突肌血运供应，引起该肌缺血性改变所致；4 由于一侧胸锁乳突肌感染造成的肌炎所致。笔者通过近一年来的临床观察和调查发现，除了上述几种原因之外，怀孕后的活动量减少以及婴儿长期睡于某种姿势，使颈部的肌肉发育不匀称而发生本病也是不可忽略的因素。
（二） 推拿手法作用机理
本人用捏筋推拿治疗小儿肌性斜颈是通过手法操作以达到疏通经络，运行气血，理筋解痉，化瘀散结，矫正畸形，以恢复正常功能的目的。揉摩患侧胸锁乳突肌可放松肌肉，改善局部血运供给，以利血肿的吸收;弹拨患侧胸锁乳突肌,能疏通经络，缓解肌肉痉挛，使条索细化，剥离粘连；拿捏及捻揉肿块处能舒筋活血，缓解粘连，软化结节，促使肿物消散；通过手法对抗牵拉，紧张挛缩的肌肉充分拉长，可减轻直至消除痉挛；配合斜扳法，加强头颈部活动，促进气血疏通，以矫正畸形；按揉牙关使颜面气血流畅，改善面部畸形程度；拿风池、肩井有疏通颈部筋骨经脉之功；而脾主肌肉，补脾经有健脾补血之功，能加强患侧肌肉筋脉的濡养。诸法同用，则“松则通，顺则通，动则通”，从而达到活血通络，软坚散结的目的，使患儿颈部恢复正常的生理功能。
（三） 治疗体会
捏筋手法治疗小儿肌性斜颈是一种既方便、安全、效佳，无副作用，又易被患儿和家长接受的有效治法。本人用捏筋手法推拿治疗小儿肌性斜颈积累了一定的经验，认为：1 患儿越小疗效越好，患儿在两岁前治愈率高，两岁后效果稍差。2 推拿治疗越早疗效越好，一旦发现应及早治疗，一般在患儿满月后即可进行推拿治疗。如等到肿块机化变硬，压痛消失，治疗起来就难以奏效，病程也长，疗效也差。3 本病的疗程长短决定于病情的轻重，开始治疗的时机以及年龄大小。一般治疗时间越早，愈后越好，疗程越短。年龄在6个月以内的疗效较好，大于1岁的疗效较差，疗程也较长。另外，据临床观察，肿块的大小对疗效影响不大，而质地坚硬程度与疗效有很大关系。此外，如果病情超过1年，且畸形明显者，应考虑外科手术治疗。因颈椎结核引起的斜颈，不能用推拿手法治疗。在推拿治疗中应注意了解小儿的生理、病理特点，手法宜轻快柔和，轻而不浮，重而不滞，平稳着实，切勿粗暴[5]。临床操作时要涂一些介质在患处，以润滑皮肤，避免损伤患儿的皮肤，影响下一次的操作。
（四） 家庭护理
在治疗本病的过程中，患儿家长的配合和护理也是至关重要的。由于疗程较长，家属要有耐心。因为患儿小，不能表达，容易哭闹，家长不要因其哭闹而放弃治疗，要做好家长的思想工作。因患儿哭闹后会咽干、声嘶，嘱家长在治疗前准备好牛奶或开水，以便治疗后饮用。为了提高治疗效果，医者应教会家长如何正确地进行家庭护理,有利于患儿的康复。对月龄较小、病程短的患儿，应嘱其家长常调换患儿的睡姿及方向,将头保持在中立位，以减少畸形的发展。家属可经常在患侧胸锁乳突肌做被动牵拉伸展动作，或在日常生活中采用与头面畸形相反方向的动作加以矫正。平时家长摆放灯光、玩具、物品应尽量放在患侧以吸引患儿，使其多向患侧旋转，以促进治疗。家长平时多做湿热服，因小儿皮肤娇嫩，温度应小于70摄氏度。哺乳时的体位为：患侧贴近母体，使患侧胸锁乳突肌呈伸展状态[6]。也可以用沙袋推压，即患儿仰卧床上，将头部放正，用沙袋放在患侧头肩部，维持纠正位，健侧肩外放沙袋，以防移动，此体位每天保持14小时以上[7]。还有一种民间治法，即和面为丸状大小，灶土烘热后，在患儿胸锁乳突肌上来回滚动，也能起到一定的治疗作用[8]。
综上所述，从捏筋推拿手法对25例肌性斜颈患儿的临床治疗观察来看，此疗法可以达到满意的疗效。具有疗程短，治愈率高，方法简便，痛苦小，无副作用，易于被患儿及家长所接受，愈后无不良影响且愈后效果稳固，不易复发，可操作性强等优点。值得进一步推广。

致 谢

在本文的撰写过程中，我的指导教师艾民老师给予了我莫大的帮助，针对文章中的一些不足之处给予了指正，从而使我的整体思路更为清晰、透彻，文章结构更为整齐、严谨。特此表示我最衷心的感谢。
同时，对在这五年的大学生活中给予我谆谆教导的所有老师们致以最崇高的敬意。

参考文献

[1] 俞大方.推拿学.上海：上海科学技术出版社，2000年7月第20次印刷（121～125）
[2] 中国人民解放军总后勤部卫生部.临床疾病诊断依据治愈好转标准.北京：人民军区出版社，2002.755
[3] 张雪军，府强.实用儿科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2003.2354
[4] 夏冶平.中国推拿全书.上海：上海中医药大学出版社，1997
[5] 金义成.小儿推拿学[M].上海：上海中医学院出版社，1998.76
[6] 莫亚仿.推拿治疗小儿肌性斜颈.按摩与导引，1990.（2）.17
[7] 杨晓东，马美英.手法治疗小儿先天性肌性斜颈临床报告.中医正骨，1992.4（3）.35
[8] 金德方，曹仁发.中医推拿临床手册.北京：人民卫生出版社，1996.361