三联疗法治疗膝关节骨性关节炎32例

膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis KOA)，又称退行性膝关节炎、增生性膝关节炎，是一种因关节软骨退行性改变所引起的以骨质增生为主要表现的，常伴有滑膜炎症的关节疾病。我在实习期间，在代教老师的指导下，运用三联疗法，即推拿手法结合温和灸再配合当归通痹汤治疗膝关节骨性关节炎32例，取得较满意的效果，现介绍如下：
1一般资料
32例患者均来自门诊及住院部，均根据临床症状与体征确诊为膝关节骨性关节炎，其中男性9例，女性23例；年龄最大者76岁，最小者41岁，平均52.3岁；病程最短4个月，最长8年, 平均4.6年。全部病例都有膝关节疼痛, 活动或劳累后加重, 休息后减轻, 关节晨僵, 稍活动后可见减轻, 伴有关节肿胀增大, 有屈曲挛缩畸形, 髌骨深面及髌骨周围有压痛, 关节活动轻或中度受限, X线正位片显示：均有不同程度骨质增生和关节腔隙改变。
2临床表现及诊断标准
2.1 临床表现　
2.1.1 发病缓慢, 多见于中老年肥胖女性, 多有劳累史；
2.1.2 膝关节活动时疼痛加重,特点是初起疼痛为阵发性, 后为持续性, 劳累及夜间更甚, 下楼梯疼痛明显；
2.1.3 膝关节活动受限, 甚者跛行, 偶可出现绞索现象或关节腔积液；
2.1.4 关节活动时可有弹响、摩擦音, 关节肿胀, 日久可见关节畸形；
2.1.5 膝髌处有明显压痛, 股四头肌可见萎缩, 研磨试验阳性；
2.1.6 X线显示:胫股骨内、外侧髁间棘增生及髌韧带钙化；
2.1.7 实验室检查：血、尿常规正常, 血沉正常, 抗“O”及类风湿因子阴性, 关节液为非炎性。
2.2 诊断标准
根据2002年颁布的《中药新药临床研究指导原则》[1]中治疗骨关节炎的中医证候诊断标准制定：
2.2.1 膝关节反复劳损或创伤史
2.2.2 多发于中老年人, 症状多是逐步加重, 可因劳累、外伤而突然加重。
2.2.3有典型膝关节疼痛症状, 伴有关节活动受限, 上下楼梯及半蹲位疼痛加重。
2.2.4 膝关节肿胀、压痛或叩击痛, 关节活动有弹响摩擦音, 关节挛缩或股四头肌萎缩。
2.2.5 X线显示：骨关节边缘增生, 关节腔隙变窄, 韧带钙化, 胫骨髁间棘变尖, 有时可见骨质疏松。
2.3 纳入标准
符合本病诊断标准，具有典型病史和主要临床表现，经X线检查确诊为膝关节骨性关节炎且可运用本法治疗者。
2.4 排除标准
〔1)关节间隙显著狭窄使关节间形成骨桥连接而致骨性强直者。
(2)风湿病类风湿性关节炎、膝关节严重创伤、下肢畸形及关节感染、关节结核、肿瘤等。
(3)具有心脑血管及其他严重原发性疾病, 不能接受治疗的。
3治疗
3.1 推拿疗法:
3.1.1 治疗原则：疏通经络, 行气活血, 调补肝肾
3.1.2 治疗方法：用按摩乳涂擦患膝, 使药物渗透,润滑肌肤便于手法操作。
患者仰卧位，屈曲膝关节，腘窝下垫一软枕l以利于膝关节放松。
(1)拿揉, 滚膝关节周围, 重点刺激股四头肌, 时间均为3分钟。
(2)点按六穴, 即血海、梁丘、膝阳关、阴谷、内,外膝眼, 每穴半分钟。
(3)按压髌骨下缘, 指揉鹤顶, 阴、阳陵泉, 足三里, 阿是穴, 涌泉等, 以局部酸胀感为佳。
(4) 上下推动髌骨, 边推动边放松, 以患者耐受为度, 反复2-3遍。
(5) 旋转屈伸法[2]：患者仰卧位, 屈膝屈80º, 医者一手扶患者膝部, 拇指或食指点按痛点,另一手握踝, 旋转膝关节六七次后拔伸至最大限度, 最后伸直膝关节即可。
(6) 搓擦膝部, 以透热为度。
(7) 叩击膝关节周围1分钟结束操作。
以患者感到膝关节轻快，发热为佳，
以上手法操作, 单侧约为15分钟左右,每日一次，10次为一个疗程。
3.2 温和灸
穴取血海、梁丘、膝眼、膝阳关、阳陵泉、鹤顶、足三里、阿是穴等，采用温和灸[4]，即将艾卷的一端点燃，对准应灸的穴位，约距离皮肤2cm处进行，熏灸使患者局部有温热感而无灼痛感为宜，至热力透达关节腔为佳。
以上各穴灸每穴5分钟，每日一次。10次一个疗程。
3.3 当归通痹汤口服
组成：当归20g, 杜仲20g, 何首乌30g, 甲珠15g, 黄芪25g, 羌活15g,甘草15g, 生姜15g, 茯苓20g, 牛膝10g组成。
服法：水煎服30ml, 日1剂, 早晚分服下, 连续用药10日为一疗程。
以上三种疗法联合应用一般1-2个疗程便能奏效。
4疗效评定
4.1 评定指标：
按疼痛、活动与疼痛的关系，功能障碍相关的特殊检查分项就其程度进行评分(见表1)
膝关节骨性关节炎主要临床指标评分表〔分〕
症状与体征 轻 中 重
夜间卧床休息时疼痛或不适 偶有疼痛或不适〔2〕 时有疼痛〔4〕 频频疼痛〔6〕
晨僵或起床后疼痛加重 有不适感，稍活动后消失〔1〕 有疼痛，稍活动后减轻〔2〕 疼痛明显，活动后不能减轻〔4〕
-行走时疼痛或不适 行走大于１千米后出现〔1〕 行走１千米内出现〔2〕 一行走就疼痛。行走后疼痛加重〔4〕
从坐位站立时疼痛或不适 有轻度疼痛或不适〔2〕 疼痛或不适明显，但无需帮助〔4〕 疼痛明显，需要帮助〔6〕
日常活动 偶有困难〔2〕 有时困难〔4〕 不能〔6〕
蹲下或弯曲膝关节 能﹙0﹚ 困难〔2〕 不能〔4〕
在不平的路面上行走 能﹙0﹚ 困难〔2〕 不能〔4〕
4.2评定标准：
根据2002年颁布的《中药新药治疗骨性关节炎的临床研究治疗原则》中
的疗效标准制定。
临床治愈：疼痛等症状消失，关节活动正常，积分减少≥ 95%,X线显示正常；
显效：疼痛等症状消失，关节活动不受限，积分减少≥70%,＜95%，X线显示明显好转；
有效：疼痛等症状基本消失，关节活动轻度受限,积分减少≥30%,＜70%,X线显示有好转；
无效：疼痛等症状与关节活动无明显改善，积分减少＜30%，X线无改变。
[计算公式： （治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%]
4.3 治疗结果
32例患者通过治疗后，临床治愈5例，显效15例，有效9例，无效3例，总有效率为93.8%。
5典型病例
李某，女，52岁，家庭主妇，初诊日期：2006年10月27日。
主诉：双膝关节疼痛肿胀半年余,右侧尤甚。
病史：患者半年前因双膝关节疼痛肿胀在某医院经理疗、抽吸、口服止痛药等治疗后,肿胀时轻时重，疼痛未见好转，遂来我院寻求治疗。
检查：双膝关节肿胀，膝眼饱满，右膝关节浮髌试验阳性，左膝关节可凝，双膝关节有摩擦音，髌骨研磨试验阳性，右膝关节屈伸活动受限〔作礼拜时，双膝屈曲位不能持久〕，双膝关节内侧触及明显条索和压痛点。X线显示：双侧髁间棘变尖，髌骨关节间隙变窄，右膝关节软组织造影饱满，血沉、抗“O”试验均正常。
诊断：双膝关节骨性关节炎伴关节滑膜炎。
治疗：采用上述方法治疗2个疗程后治愈。
6讨论
6.1 膝关节骨性关节炎病因病机
膝关节骨性关节炎是一种好发于中老年女性的以软骨退化开始的病变。以负重部分的软骨不规则破坏、丧失，软骨下硬化，囊性变，边缘骨赘，干垢端血流增快，以及不同程度的滑膜炎症为病理特点[5]。衰老、肥胖、内分泌紊乱、关节磨损等因素与本病的膝关节退变有密切关系。
本病属中医学中“骨痹”、“筋痹”范畴。《素问-痹论》日：“痹在骨则重；在于脉则血凝而不流；在于筋则屈伸不利；在于肉则不仁；在于皮则寒。”膝关节骨关节炎表现为疼痛、屈伸不利的症状，应属于《索问》之“骨痹”、“筋痹”。祖国医学认为本病与年老体衰、长期劳损、外感风寒湿邪有关。《素问·宣明五气论》：“肝主筋，脾主肉，肾主骨”。肾为先天之本，主骨，充髓，肾气盛、肾精足，则机体发育健壮，骨骼的外形及内部结构正常强健；而肝为藏血之脏，肝血足则筋脉强劲，束骨而利关节，可以约束诸骨。充养骨髓。中年以后，正气渐衰，肝肾渐亏，肝肾精血不足，荣养乏源，则肾虚不能主骨，肝虚无以养筋。《素问·上古天真论》中言：“丈夫八岁，肾气实，发长齿更。……五八，肾气衰，……七八，肝气衰，筋不能动，……”。《素问·脉要精微论》日“膝者筋之府。屈伸不能，行则偻俯，筋将惫矣．”都明确指出了肝肾亏虚、筋骨失养为膝关节骨关节炎发生发展的重要病理基础。祖国医学同时认为劳损退变也是退行性膝关节炎主要发病原因。《素问·宣明五气论》称：“久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋”。久立、久行或外伤。直接损伤筋骨，气滞血瘀，筋脉不通而膝痛。肝肾亏虚加以长期劳损，外感风寒湿邪则发本病。
6.2 三联疗法的作用机理
6.2.1 推拿手法作用
手法治疗膝关节骨性关节炎多集中在膝关节周围的经络、穴位上操作。通过辩证取经定穴，可以疏通经络，松解粘连，改善膝部血液循环，促进炎症物质吸收，增强股四头肌肌力，防止萎缩，从而缓解或消除膝关节骨性关节炎的临床症状，减轻关节内压力及骨内压，有利于关节软骨基质的合成，加速损伤的良性修复。
施术手法分为:放松—治疗—放松三个阶段，手法施力过程：轻—重—轻。初始阶段和后期多以拿揉、滚法、擦法、叩击等大面积轻手法作用于膝周的肌肉、肌腱、韧带等，且以股四头肌为主，以增加肌营养，增强肌力，减轻因关节疼痛，活动受限而致的肌肉废用，从而达到放松肌肉，缓解痉挛，延缓萎缩的目的。而中段手法操作则是推拿治疗的关键所在。首先，弹拨、揉法力沉而渗透，以收刺激经络，调整气血，疏淤止痛之效。其次，上下推动髌骨可调节关节软骨压力分布，使之均匀,促进关节正常滑液分泌，改善关节功能和关节软骨营养状况，促进其修复。最后，旋转屈伸手法，具有突然性和灵巧性的特点，所以患者不感到痛苦，更容易在不知不觉中使组织痉挛,粘连状态得以解除，关节功能得以恢复。
6.2.2 经穴经络的作用
胃为水谷之海，气血生化之源，脾主肌肉、四肢。点按血海、梁丘两穴可调和气血，协调肌肉、关节内外力的平衡，促进膝关节局部血液循环和代谢。肝与胆相表里，肝主筋，主痛，司关节运动，取足少阳胆经之膝阳关穴一方面靠近膝关节，另一方面也符合中医关于“宁失其穴，勿失其经”的原则。其作用能调肝胆，舒筋定痛。肾主骨，骨为干，为作强之关，取足少阴肾经之阴谷，其意也是靠近关节，不离开肾经，起到调补肝肾，壮筋骨的作用。而内外膝眼为经外奇穴，因其位于关节下方之关节腔隙部位，点按两穴可有效起到协调关节内外，活血定痛的作用。中医认为“经气闭阻，不通则痛”。通过上述六穴点按可达到解除组织痉挛，活血通络，通则不痛的目的。
6.2.3 温和灸作用机理
温和灸在本病治疗过程中主要取其温热的效应[8]，经穴以引经气，调节阴阳，活血通脉，使气血通畅，经筋得养，功能得复。痰湿非温不化，且温能活血通络，故采用温和灸治疗。补益肝肾，温化痰瘀，活血通络止痛。根据“虚则补之，实则泻之”的治疗原则，采用补肝肾，化痰瘀，活血止痛为主治疗，重在调理经筋局部，常灸之能温中散寒宣通气机，补肾养肝。根据“以痛为腧”原则，灸局部穴位，可以舒筋活络，活血止痛，有补肝肾，化痰瘀，活血止痛之功。
6.2.4 当归通痹汤作用机理
从本病的病因病机、症候特点等方面着眼，选用当归通痹汤治疗也是行之有效的。汤中重用当归补血活血调经，能改善血液循环流态，使血流增快，降低微血管内红细胞聚集，减轻微血管渗出，有利于炎症物质吸收；羌活、生姜祛风散寒，强筋止痛；何首乌、杜仲补肝肾，强筋骨。何首乌提纯物能促进细胞分裂、增殖，使细胞进入衰老期的时间延长；杜仲可促进人体皮肤、骨骼、肌肉中的蛋白质胶原的合成和分解，促进代谢，预防衰老；佐以牛膝以加强活血，补肝肾，强筋骨之功，并可引药下行；甲珠善于走窜，性专行散，能通络搜风止痛而达病所；黄芪补气健脾；甘草调和诸药。诸要和用，共奏良好的活血祛淤，散寒驱风止痛，补益肝肾之效。
6.3体会
手法能通利关节，促进局部血液循环，加快局部代谢，促进膝关节骨关节炎无菌性炎症的吸收和疼痛物质的代谢。推拿患部可使毛细血管扩张开放，改善局部血液循环，促进淋巴循环和水肿的吸收，增加肌肉神经的营养供给，加强软骨组织自身的泵作用，缓解肌肉痉挛，消炎镇痛，从而进一步改善膝关节功能和关节积液的逐渐吸收。而艾灸可使皮肤黏膜充血扩张能更好地发挥其活血化瘀、舒筋通络、消肿散寒止痛、通利关节、松解粘连作用使局部皮肤充血，改善局部血液循环，促进局部炎性物质通过毛细血管吸收消散；两者协同作用可加速局部血液和淋巴液的循环，减轻静脉瘀滞，降低骨内压力，促进关节积液吸收，缓解疼痛和肿胀，从而达到改善关节功能的作用。中药以活血化瘀、通络止痉为大法治疗骨性关节炎，能改善膝关节局部的血液循环，从而降低膝关节内的压力，促进滑膜炎症的吸收，改善神经和血管的受压情况，减轻疼痛反应，帮助消除膝关节及局部肌肉的痉挛。经过一段时间的治疗后。大多数患者的症状均能明显缓解，而且未见有明显的副作用及药物反应。长期综合的中药治疗还可以控制膝关节骨性关节炎的病程进展，提高患者的生活质量。
通过三联疗法治疗疗效确切，无明显副作用。但预防本病的发生和复发也是很重要的。应注意以下几方面：膝关节肿痛明显,应让病人休息；要加强股四头肌主动锻炼，以增强股四头肌肌力；在日常生活中，要避免超负荷的活动与劳动，以减轻膝关节的负担；肥胖患者需减轻体重，这是减轻膝关节受累的有效措施。

致 谢

在我大学五年的学习当中，得到了我的老师李春艳、汪伟、宋宇、史勇、杨磊、罗宏、李凭、艾民、孙晓峰、张智勇、朱立达、王亮华、李冬梅等多位老师的帮助和教导。在本文的撰写过程中，得到了指导教师桑林老师的大力支持与帮助，针对文章中的一些不妥之处给予了指正。在此，我特别向多年来给予我鼓励和教导的各位老师表示感谢！

参考文献

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「4」孙国杰. 针灸学. 上海：科技出版社，1997年9月第1版. 172
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「6」吴林生. 膝痛. 北京：人民卫生出版社，2001年3月第1版. 75-89
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