复合疗法治疗肩关节周围炎的临床研究

 [摘要] 目的：观察复合疗法治疗肩关节周围炎的临床疗效。方法：采用臂丛阻滞、手法松解、痛点注射等方法对60例肩周炎患者进行治疗。结果：总有效率95%。结论：复合疗法是肩关节周围炎的有效疗法。

[关键词]肩周炎 臂丛阻滞 手法松解 痛点注射
肩周炎是肩关节周围肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织的慢性无菌性炎症。炎症导致关节内外粘连，从而影响肩关节的活动。其病变特点是广泛，即疼痛广泛、功能受限广泛、压痛广泛[1]。笔者采用臂丛神经阻滞+手法松解+痛点注射的复合疗法治疗肩周炎60例，取得满意疗效。现报道如下：
一、临床资料
（一） 一般资料
本组60例，男24例，女36例，年龄42～64岁，病程1～5年。
（二） 诊断标准
参照《中医病证诊断疗效标准》[2]制定：
1 40～50岁以上中老年发病为多，常有风湿寒邪侵袭史或外伤史。
2 肩部疼痛及活动痛，夜间加重，可放射到手，但无感觉异常发现。
3 肩关节活动尤以上举、外展、内、外旋受限。
4 肩周压痛，特别是肱二头肌长头腱沟。
5 肩周肌肉痉挛或肌萎缩。
6 X线及化验检查一般无异常发现。
（三） 临床表现及病例选择
1. 临床表现
肩部疼痛：起初时肩部呈阵发性疼痛，多数为慢性发作，以后疼痛逐渐加剧或顿痛，或刀割样痛，且呈持续性，气候变化或劳累后，常使疼痛加重，疼痛可向颈项及上肢(特别是肘部)扩散，当肩部偶然受到碰撞或牵拉时，常可引起撕裂样剧痛，肩痛昼轻夜重为本病一大特点，多数患者常诉说后半夜痛醒，不能成寐，尤其不能向患侧侧卧，此种情况因血虚而致者更为明显[3]；若因受寒而致痛者，则对气候变化特别敏感。肩关节活动受限：肩关节向各方向活动均可受限，以外展、上举、内外旋更为明显，随着病情进展，由于长期废用引起关节囊及肩周软组织的粘连，肌力逐渐下降，加上喙肱韧带固定于缩短的内旋位等因素，使肩关节各方向的主动和被动活动均受限，当肩关节外展时出现典型的“扛肩”现象，特别是梳头、穿衣、洗脸、叉腰等动作均难以完成，严重时肘关节功能也可受影响，屈肘时手不能摸到同侧肩部，尤其在手臂后伸时不能完成屈肘动作。怕冷：患肩怕冷，不少患者终年用棉垫包肩，即使在暑天，肩部也不敢吹风。压痛：多数患者在肩关节周围可触到明显的压痛点，压痛点多在肱二头肌长头腱沟。肩峰下滑囊、喙突、冈上肌附着点等处，尤以肱二头肌腱长头腱沟为甚，少数呈肩周软组织广泛性压痛，无压痛点者少见。肌肉痉挛与萎缩：三角肌、冈上肌等肩周围肌肉早期可出现痉挛，晚期可发生废用性肌萎缩，出现肩峰突起，上举不便，后弯不利等典型症状，此时疼痛症状反而减轻。X线及化验室检查：常规摄片，大多正常，后期部分患者可见骨质疏松，但无骨质破坏，可在肩峰下见到钙化阴影。实验室检查多正常。
2. 病例选择
患者有受凉或外伤病史，肩部疼痛逐渐发生并加重。肩关节活动受限，肩关节主动或抗阻力外展、外旋和手臂上举时因疼痛而不能完成。肩关节有广泛的压痛，劳累或夜间加重。影像学检查排除肩关节结核、骨肿瘤、嗜伊红细胞肉芽肿、骨折或脱位。化验检查:血沉、抗“O”正常，类风湿因子阴性。
二、治疗方法
（一） 行患侧肌间沟臂丛神经阻滞
患者仰卧位，患侧置于床外缘，头偏向健侧，在前、中斜肌间沟进针，获得异感后注入1%利多卡因8～10ml，待麻醉后行手法肩关节粘连松解[4]。
（二） 手法松解
1. 患者取仰卧位或坐位，医者站(或坐)于患侧，用一指禅推法或滚法施术于肩前部、三角肌及上臂内侧，配合患肢的被动外展、内旋、及外旋活动。
2. 患者健侧卧位，医者一手握住患肢的肘部，另一手在肩外侧和腋后部用滚法，配合按拿肩髃、肩贞，并作患肢上举、内收等被动活动。
3. 患者坐位，医者一手在患肩前外侧用滚法，另一手可配合患肢被动的后伸旋内，并屈肘使手背沿着脊柱向上抬。要注意上抬的动作必须稳而缓和，幅度逐渐加大。
4. 医者站于患侧后方，依次按揉肩井、秉风、天宗、肩贞、肩髃、曲垣各穴。夜间痛者，天宗穴可作重点按揉。
5. 肩关节扳法，本法适用于肩关节活动功能障碍明显者[5]。肩关节内收扳法：医者站于患者身后，一手扶按患肩以固定，另一手托握于肘部并缓慢地向对侧胸前上托，至有阻力时，做小幅度扳动。肩关节上举扳法：医者站于患者身后，以一手握住患侧上肢的前臂下段并自前屈位或外展位缓缓向上抬起，至120°～140°时，以另一手握住其前臂近腕关节处，两手协调施力，向上逐渐拔伸，至有阻力时，做小幅度的、有控制的向上拉扳。肩关节内旋、外旋扳法：医者站于患者身后，以一手托握患侧肘部外展，另一手握住其腕部做被动的内旋、外旋，至有阻力时，做小幅度的扳动。
6. 医者站在患侧前方，用双手握住患肢手腕部。慢慢向上提起，并同时作牵拉抖动。幅度逐渐增大。须注意用力不能过猛。
7. 用搓法从肩部到前臂反复上下搓动，以放松肩关节。拿曲垣、曲池、合谷。以此作为手法操作的结束动作。
（三） 痛点注射
手法松解后，采用2%利多卡因5ml+醋酸强的松龙50mg+维生素B12 1000μg行肩关节最明显痛点注射，一次注射不超过3个痛点，每点2～3ml，每周1次，4次为一疗程[6]。
（四） 功能锻炼
嘱患者暂不洗澡，每日进行数次上肢划圈、“爬墙”、梳头、揽腰等肩关节功能锻炼。
三、疗效观察
（一） 疗效标准
参照国家中医药管理局1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》：
治愈：疼痛症状消失，关节功能完全恢复正常；
显效：症状消失或偶有酸痛，关节功能明显改善；
好转：症状减轻，关节活动范围增大；
无效：症状无明显好转，关节功能未改善。
（二） 治疗结果
治疗一疗程后随访:临床治愈42例，占70%;显效12例，占20%;好转3例，占5%;无效3例，占5%，总有效率95%。
四、典型病例
患者王某，男性，54岁，因右肩部疼痛、活动受限1个月，加重1周就诊。追问病史，曾有受雨淋和受风寒湿及肩部疼痛史。近几年，每次发病，均采用外贴风湿膏、内服镇痛及抗风湿的中、西药物治疗，末见明显疗效。1月前，因酒后再度受寒，引起旧病复发，不能穿衣、梳头、洗脸等，工作和生活受到极大影响。查体：右肩关节无红肿、变形，肌肉无萎缩，肩关节及肩胛骨上端有明显压痛，肩关节局部及右上肢有较明显的发凉感。右肩关节X线摄片：无明显肩关节骨质改变。根据其症状、体征及病史，诊断为肩关节周围炎。采用上述方法治疗,一次治疗后,疼痛减轻,两次治疗后,疼痛明显缓解,可缓慢的进行洗脸等生活活动,一个疗程后,疼痛完全消失,肩关节活动正常。疗效评定为痊愈。
五、讨论
（一） 病因病机
本病的病因尚未完全清楚，但根据临床观察及实验研究，本病可能与下列因素有关。老年性退变：本病多见于40～50岁以上中老年人女性，显然与老年性退变有关。风湿寒邪侵袭：相当一部分患者发病前有明显风湿寒邪侵袭史，如居处潮湿，中风冒雨，睡卧露肩等，说明风湿寒侵袭为肩周炎的外在病因之一。肩部活动减少：本病的临床特点，多见于肩部活动逐渐减少的中年以上女性，且左肩的发病率较右肩多，脑力劳动者的发病率较体力劳动者为多，或因某些原因(如上肢骨折肩部软组织损伤，颈椎病等肩部活动量减少或受限的病人)使肩部活动减少后，常可继发肩周炎，这些特点均提示肩部活动减少可能与本病发病有关。
病理改变:肩部组织，如关节软骨、滑囊、腱鞘及肱二头肌长头腱均可出现不同程度的退行性改变。关节囊及周围软组织发生无菌性炎症，炎症过程释放的炎症介质造成血液动力学改变及浆液性渗出，渗出物的机化使肌腱与腱鞘及关节周围组织发生粘连，组织弹性降低，并最终导致关节挛缩，形成所谓“肩凝”，现多认为肱二头肌长头肌腱鞘炎为本病的病理改变之一[7]。
（二） 复合手法作用机理
探讨复合疗法作用机理，是由于臂丛神经阻滞后，使支配区域血管扩张，血流增加，血液循环得到改善，肌肉松弛，有利于炎性水肿的吸收。痛觉传导阻滞有利于手法松解肩关节粘连和患侧关节功能锻炼，促使肩关节功能恢复。在进行被动性功能锻炼松解粘连时，手法一定要轻柔，用力适中，切忌使用暴力，必要时可以分次进行松解。痛点阻滞中的局麻药可阻断局部痛觉传导，使血管扩张，改善 局部血液循环，加速炎症代谢产物排除、水肿的吸收与消散。维生素可改善营养和机能状态，激素有局部消除无菌性炎症、预防粘连的作用。
（三） 治疗体会
复合疗法治疗肩周炎是一种安全，效佳的有效治法。笔者用复合疗法治疗肩关节周围炎积累了一定的经验，认为：1 治疗肩周炎必须熟练掌握局部解剖结构,这样才能做到有的放矢,事半功倍;2 找准痛点,根据个人体会,痛点多为肌腱或肌肉附着点，其次是肌腱或肌肉组织;3 注射时一定要在最痛点且有一定的阻力感的情况下再作注射，注射中针刺多处可以松解该处的粘连，促进药物的吸收;4 强的松龙有局部消炎、减少渗出、控制消肿作用；利多卡因有解痉、止痛、扩张血管、减少粘连的作用；手法按摩起到松解粘连、活血化瘀、增强局部血液循环等作用。药物与手法共同起到消炎、止痛、松解粘连、活血通络的作用[8];5 病程长且年龄较大者疗效不佳;6 治疗期间坚持做肩关节各方位的主动运动，对治愈此病会起到很重要的作用。
综上所述，从复合疗法对60例肩周炎患者的临床治疗观察来看，此疗法可以达到满意的疗效。具有疗程短，治愈率高，方法简便，痛苦小，易于被患者所接受，愈后无不良影响且愈后效果稳固，不易复发，可操作性强等优点。值得进一步推广。
致 谢
在本文的撰写过程中，我的指导教师刘春红老师给予了我莫大的帮助，针对文章中的一些不足之处给予了指正，从而使我的整体思路更为清晰、透彻，文章结构更为整齐、严谨。特此表示我最衷心的感谢。
同时，对在这五年的大学生活中给予我谆谆教导的所有老师们致以最崇高的敬意。参考文献
[1] 陈孝平,石应康,邱贵兴.外科学(下册).北京:人民卫生出版社,2005.1046
[2] 国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准.南京:南京大学出版社,1994.186
[3] 陈可冀.中国传统康复医学.北京:人民卫生出版社,1988.470～471
[4] 吴铁军.痛点药物封闭加手法治疗肩周炎.海南医学,2002,13(2):54
[5] 王守永,王守星.肩周炎治疗方案的选择.中国社区医师,2005,21(24):12～13
[6] 万会平.肩关节周围炎与封闭疗法.中华实用中西医杂志,2004,4(17):1303～1304
[7] 陈疾忤,陈世益.肩周炎进展.国外医学.骨科分册,2005,26:94～95
[8] 费建芬.重症肩周炎的综合治疗.临床麻醉学杂志,2001,17(10):579