牵引推拿配合电针治疗腰椎间盘突出症47例

 【摘要】 目的：观察牵引推拿配合电针治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法：先采用多功能牵引床进行牵引；解除牵引后用揉、滚、推法使患者腰部肌肉放松；再依患者年龄、病情、体重情况及腰部活动受限的方向，采用后伸压腰法、旋转骨盆复位法、屈膝屈髋按压旋转伸腿手法整复；最后配合电针治疗。结果：47例病人，痊愈22例，占47%；显效13例，占28%；好转9例，占19%；无效3例，占6%，总有效率为94%。结论：疗效满意，安全可靠，患者痛苦小，且易于接受。

【关键词】椎间盘突出 牵引 推拿 电针
腰椎间盘突出症在临床为常见病、多发病，多因负重过大腰部扭伤，慢性劳损，脊柱退行性病变，以及风寒湿侵袭等所致突然发病，或使原有较轻症状骤然加重。主要表现严重的腰痛伴单侧或双侧臀部、下肢部的放射痛，咳嗽或打喷嚏可加重，强迫体位，转侧困难，严重影响生活及工作，用强力止痛剂可短暂缓解，治疗及时合理，病情可迅速缓解，恢复彻底。治疗不当，多导致病情迁延难愈。据统计约85%~90%的患者经积极、正确的非手术治疗后均可获得满意效果[1]。笔者自2009年7月~2010年4月采用牵引、推拿，配合电针治疗腰椎间盘突出症47例，效果良好，现总结如下：
一、临床资料
（一） 一般资料
男25例，女22例；年龄最小21岁，最大54岁，平均34岁，多在25岁至40岁年龄段；其中重体力劳动者27人。根据CT、MRI检查显示:L4-5后左侧突出18例，右侧突出17例，L4-5双侧突出7例，中央型、向多个椎间隙单侧突出5例。病程3天至1年半不均，其中1周至4个月的共有21例，半年至1年内共有19例，1年至1年半的共有7例。患者均有不同程度的神经根和膜囊压迫症状，表现为腰或腰腿痛，其中有马尾神经症状的2例。
（二） 诊断标准
参照1994年国家中医药管理局制定的《中医病症诊断疗效标准》中有关腰椎间盘突出症的诊断标准[2]。
1.有腰部外伤，慢性腰痛史。
2.常发生于青壮年。腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重。
3.脊柱侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。
4.下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇指背伸力减弱。
5.X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间隙可能变窄，相邻边缘有骨质增生。CT或MRI可显示椎间盘突出的部位及程度。
二、治疗方法
（一） 牵引疗法
使用XHZ-Ⅱ20014微电脑颈腰椎牵引床，嘱患者仰卧，用腰椎牵引带固定好，在设定阈值的状态下进行缓慢牵引，牵引时间为20～30分。牵引力一般设定在略小于自身体重一半的范围内，这时要考虑患者的年龄大小和体质，年龄偏大和偏小及体质较差者酌情减短牵引时间。待牵引完成后，牵引床自动缓慢解除牵引力，要求患者休息10～20分。
（二） 推拿治疗
1.操作部位
腰、臀、腿。
2. 操作方法
2.1 放松手法：患者取俯卧位医者用掌揉法、滚法、推法等做放松操作，时间约3~5分钟。
2.2 寻经压揉弹拨法：以肘部或拇指指腹着力，沿病人患侧坐骨神经分布从上到下进行按揉弹拨等手法，尤其是大肠腧、下位腰夹脊穴、环跳、以及神经根放射点重点操作时间约10~20分钟。
2.3 整脊法
2.3.1 后伸压腰法
患者俯卧位、术者一手托住病人健侧大腿前部，将腿抬高至腰髋过伸状态，另一手置于患侧椎旁，同时做挤压动作，用力方向为向健侧45，反复3～5次。然后，术者一前臂置于患者双下肢大腿前部，用力上扳，一手掌根挤压椎间盘突出的椎体部位，反复做2～3次。
2.3.2 旋转骨盆复位法
患者仰卧位，术者立其患侧，令患者健侧下肢屈髋屈膝外旋位，膝外侧接触床面，足跟对着患侧下肢膝关节，术者用一手固定患侧肩部，另一手置于患侧臀部，令患者患侧腿伸直后，抬起旋转向对策，术者同时用力推动其臀部使腰椎和骨盆充分旋转，连续操作3~5次。
2.3.3 屈膝屈髋按压旋转伸腿法
病人仰卧，屈膝屈髋位，术者一手把持患者患肢踝部，另一手置于膝部，稍用力按压使患肢大腿尽量贴近其下腹部并做向内向外的旋转，反复5～10次，然后外展外旋向下拉伸下肢，反复3次左右。最后让患者恢复屈膝屈髋位，医者一手扶双膝，另一手扶持双踝部，做向内向外旋转5～10次，术毕。在操作过程中，注意用力要柔和有力度，动作要连贯而且到位。
3.操作注意事项
3.1 急性期患者疼痛症状严重者，不适宜用重手法和立即使用整脊类手法，而应以轻柔的手法消炎镇痛、减轻症状为要。
3.2 要轻重结合，轻重交替进行，在使用重手法和整脊手法前要用轻柔手法充分放松施术部位，进行重手法操作和整脊后也要立即作放松手法。
3.3 要了解患者是否有禁忌症，排除禁忌症后方可进行治疗。
（三）电针法
以腰骶部和下肢后侧的足太阳经穴为主，配以少量其他腧穴。选取大肠俞，关元俞，环跳，殷门，委中；胫神经症状者配承山，腓神经症状者配阳陵泉。 
应用上述所选腧穴，采用3寸毫针，皮肤常规消毒后进针。除环跳穴针刺2~2.5寸外，其余腧穴均为1~1.5寸；大肠俞关元俞向脊柱方向斜刺，其余腧穴直刺。采用提插捻转手法至得气后，针柄连接G6805电针仪，用连续波、频率2 Hz，30分后起针。
（四）治疗时间及疗程
每日治疗一次，10次为一个疗程，一个疗程结束后休息两天，进行下一个疗程的治疗。
（五）练功及自我保护
腰椎整复后睡硬板床，主要症状基本缓解后，即开始作拱桥式、飞燕式腰背肌功能锻炼，双下肢直腿抬高锻炼。病人下床后，注意上下床过渡阶段的腰椎挺直和稳定，站立和行走时昂头挺胸拔腰，并佩戴弹力腰围，避免弯腰蹲坐。
三、疗效观察
（一）疗效标准
根据国家中医药管理局发布的《中医病症诊断疗效标准》中腰椎间盘突出症的疗效标准
治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70以上，恢复原工作；
好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善；
无效：症状、体征无改变。　　
（二）治疗结果
本组病例47例病人，治愈27例，占57.4%；好转17例，占36.2%；无效3例，占6.4%，总有效率为93.6%。
四、讨论
（一） 腰椎间盘突出症病因病机分析
1. 中医病因病机分析
中医学认为：腰椎间盘突出症属祖国医学“腰腿痛”、“痹症”范畴。多由肝肾亏损，筋骨不健，加之长期受寒凉潮湿，或长慢性劳损，外力损伤所致气血瘀滞，经脉阻滞而导致腰椎间盘突出。其病机是肝肾亏损，气滞血瘀，经络不通，不通则痛。临床表现：腰痛伴单侧或双侧臀部、下肢部的放射痛，咳嗽或打喷嚏可加重，强迫体位，转侧困难，严重影响生活及工作。在成书于两千多年前的《内经》中，就有对腰椎间盘突出症发病症状的准确描述，《素问·刺腰痛论》中说：“衡络之脉，令人腰痛，不可以俯仰，仰则恐仆，得之举重伤腰”。又云“肉里之脉，令人腰痛，不可以咳，咳则筋缩急”。《医学心悟》也有记载：“腰痛拘急，牵引腿足。”关于腰椎间盘突出症的病因病机，《诸病源候论·腰脚疼痛候》指出：“肾气不足，受风邪之所为也，劳伤则肾虚，虚则受于风冷与正气交争，故腰腿痛。”《普济方·身体门》亦指出：“夫足少阴肾之经也，属于腰腿而主于骨，足厥阴肝经也，内血而主于筋。若二脏俱虚，为风邪而乘，搏于经络流于筋骨，故令腰脚疼痛，筋脉挛急，不得伸也。”由此可知，“腰腿痛”的病机为肝肾亏虚，筋脉失养，或跌扑闪挫加之劳损和感受风寒之邪而导致正邪相搏于经脉，气血瘀阻，经络不通所致。
2.现代医学发病机理分析
现代医学认为，腰椎间盘突出症是在椎间盘退行性改变或椎间盘本身发育有缺陷的基础上，因外伤、劳损等诱发，以腰腿痛为首要症状的一种疾病。具体病因至今未明。传统的观点认为，突出腰椎间盘的机械性压迫是引起腰腿部神经根性疼痛的主要原因，但是机械性压迫并不能满意地解释所有的临床和病理现象。有些患者的腰椎间盘突出程度很轻微，很局限，但其临床症状和体征却很严重；而有些患者的腰椎间盘突出程度很严重，但其临床症状却很轻。近年来，相关学科研究的大量结果提示，腰椎间盘突出后引发非菌性炎症与临床表现密切相关，炎性介质对神经组织的刺激应是腰椎间盘突出症疼痛的主要机理。这种非特异性炎性物质来源于两方面，一是退变的髓核内含有的乳酸、氢离子、前列腺素E2和磷脂酶等物质的漏出；一是神经受压和刺激后，其本身将产生炎性反应，释放组胺、白介素1、缓激肽以及白三烯等炎性介质。这些物质作为一种生物化学或免疫刺激剂可引起炎症反应[4]。炎症累及邻近的神经组织形成神经根炎，是产生临床神经损伤及疼痛、麻木等症状的主要原因。炎症反应（局部水肿、缺氧、缺血和致痛物质的释放）所导致的疼痛又引起肌肉应激性痉挛，从而加剧脊柱静力平衡的失调，椎间隙和椎间孔越来越狭窄，髓核受到的压力更大，因此髓核突出日趋严重，脊柱静力的失衡反过来加重对神经根的刺激和炎症反应，这种恶性循环，就是腰椎间盘突出症发病的主要机理。
（二） 推拿手法治疗机理分析
推拿手法治疗对局部和全身有明显的活血化瘀、舒筋通络、解痉止痛作用，使髓核有可能部分回纳或大部分回纳。推拿放松腰部肌肉可促使局部血液循环，利于神经根水肿的消散。后伸压腰法可增加椎间盘外压力并拉开椎间隙，促使突出物回纳，或改变局部结构。旋转骨盆复位法能恢复紊乱的椎间小关节，拉紧韧带促使突出物回纳。屈膝屈髋按压旋转伸腿法对松解神经根粘连起到重要的意义。总之，推拿按揉能降低损伤的椎间盘内压力，增加盘外压力，促使突出物还纳，为纤维环的修复创造有利条件，松解粘连，改变突出物的位置，解除和减轻对神经根的压迫，加强局部组织的血液循环，促使受伤的神经根尽快恢复功能。
（三）腰椎牵引治疗机理分析
1. 缓解肌肉痉挛:牵引使腰部肌肉强力伸展，可使之出现反 射性肌肉松弛，从而缓解疼痛；
2. 增加椎管及椎间孔的容积；
3. 纠正腰椎小关节的病理性倾斜:小关节对脊柱稳定性起重要作用，腰椎间盘突出可继发小关节倾斜和不稳；
4. 牵引力作用于后纵韧带，使后纵韧带的应力明显加重，使突出物特别是中央型突出物，产生向腹侧后的压力。同时，增宽椎间隙，使椎间盘内压下降，此二力共同作用，可使突出物部分还纳或有利于回纳；
5. 增加侧隐窝的容积:腰椎间盘突出致上下椎间距离变小，使黄韧带松驰凸向椎管内压迫神经根。长期的椎间距离缩小、黄韧带松驰，可导致小血管迂回变形，弹力纤维退行性变，黄韧带肥厚。牵引可增加椎间隙，使黄韧带延伸，改善黄韧带的血液循环，增加椎间盘与黄韧带的间隙及侧隐窝的容积；
6. 松解神经根粘连:腰椎间盘突出致局部组织破坏和P物质释放引起的炎症，可使神经根和破裂的突出物发生粘连和纤维化，牵引可松解神经根周围组织粘连，改善神经的感觉和运动功能，达到治疗目的【5】。
（四） 禁忌症
1.LIDP合并严重的高血压心脏病者；
2.LIDP合并腰椎峡部不连或伴有滑脱者；
3.孕妇及妇女经期者；
4.伴双下肢麻痹，大便功能障碍及马鞍区麻木等马尾综合征者；
5．椎体、椎弓骨折，腰椎肿瘤等。
（五） 电针法机理
电针直接深入至突出间盘压迫的神经根周围，可减轻神经根无菌性炎症与水肿，改善局部血液循环，改善神经根的瘀血、缺血、缺氧状态，促使炎性介质吸收，阻断炎性介质对软组织的进一步损伤，电子脉冲通过针身传至发病部位，并扩散至周围病变软组织，使血管扩张、血流加速，促进局部的新陈代谢，消除无菌性炎症和水肿，缓解肌肉痉挛，从而起到活血化瘀、疏通经脉、解痉止痛的作用[6]。
总之，采用推拿牵引配合电针治疗腰椎间盘突出症疗效好，患者痛苦小，安全可靠，是一种治疗腰椎间盘突出症的理想疗法，加之在医生指导下坚持进行合理适度的腰肌功能锻炼，则疗效更为显著。

致 谢

在论文的撰写过程中，得到指导教师罗老师的精心指导和帮助，特表示感谢。同时也要特别感谢这些年来，一直谆谆教导我的所有老师们。最后诚祝各位老师工作顺利，桃李满天下！

参考文献

[1] 岳寿伟．腰椎间盘突出症的非手术治疗．山东科学技术出版社，2006:77
[2] 国家中医药管理局.中医病症诊断标准.南京:南京大学，1994.201-202
[3] 王力，邓运旺，胡立敏.四步法联合治疗急性期腰椎间盘突出症120例报告.颈腰痛杂志，2002，23（2）：137-138
[4] 王力利.腰椎间盘突出症的发病机制. 中国疼痛医学杂志,2000,6（1）：49
[5] 岳寿伟.腰椎间盘突出症的非手术治疗［M］.济南:山东科学技术出版社，1999.187
[6] 张文田，张中荣，刘新元，等.神经根松解注射法治疗腰椎间盘突出症的临床观察.颈腰痛杂志，2002，23（1）：48-49