中药熏蒸辅助治疗膝关节炎16例临床观察

 
【摘要】 目的：验证中药熏蒸辅助治疗膝关节炎的疗效。方法：将32例临床患者，按其就诊时间的先后顺序，随机分为试验组与对照组。试验组采用中药熏蒸，辅助膝部推拿；对照组单纯采用膝部推拿手法治疗。结果：试验组16例，临床治愈12例(75％)；好转3例(18.75％)；无效1例(6.25％)，总有效率93.75％。对照组16例，临床治愈5例（31.25%）；好转6例（37.5%）；无效5例（31.25%），总有效率68.75%。经统计学处理，试验组疗效明显优于对照组。结论：用中药熏蒸辅助膝部推拿治疗，可提高膝关节炎的临床有效率。基于本疗法的满意疗效及具有安全，无毒副作用，不易复发的特点，可作为临床治疗膝关节炎的辅助疗法。

【关键词】 中药熏蒸 膝关节 关节炎
膝关节炎，又称膝关节骨性关节炎、增生性膝关节炎、肥大性膝关节炎、老年性膝关节炎，是由于膝关节的退行性改变和慢性积累性关节磨损而造成的病变。以膝关节软骨变性，关节软骨面反应性增生，骨刺形成为主要病理表现。临床上以中老年发病最常见，女性多于男性。我在临床实习期间，以中药熏蒸辅助推拿手法对该病进行治疗，取得了满意的疗效，结果报告如下。
1临床资料
病例来源：32例均为北京按摩医院门诊患者，并能按要求接受治疗及相关检查。所有病人均符合临床诊断标准，排除继发性膝关节骨性关节炎，并经纳入排除标准筛选合格者。其中男14例，女18例，年龄41～76岁，平均年龄52.3岁。41～50岁者7例，51～60岁者20例，61～70岁者4例，70岁以上者1例。右侧发病14例，左侧发病11例，双侧发病7例；病程最短6个月，最长13年。全部病例都有膝关节疼痛，常为持续性酸痛，钝痛，一般在运动、负重、长时间行走后或天气变寒冷时加重，休息后减轻。伴有膝关节肿胀，增大，膝关节功能轻度或中度受限，有不同程度屈曲挛缩畸形, 髌骨深面及髌骨周围有压痛，行走不便，下蹲困难。有积液者，浮髌试验阳性。x线膝关节正侧位片示：关节间隙变窄，软骨下骨质边缘增生，或有骨刺形成。本研究按照就诊时间的先后顺序将其分为两组，每组16人，治疗组（中药熏蒸）16人中，男6例，女10例；对照组（推拿组）男8例，女8例。
表一 治疗组与对照组患者年龄比较
分组 例数 41～50岁 51～60
岁 61～70
岁 ＞70
岁
治疗组（熏蒸组） 16 4 9 2 1
对照组（推拿组） 16 3 11 2 0
统计学处理结果x2=1.34，P＞0.1，两组在年龄分布上差异无显著性，有可比性。
表二 治疗组与对照组患者病程比较
分组 例数 <1年 1～5年 6～10年 >10年
治疗组（熏蒸组） 16 2 9 3 2
对照组（推拿组） 16 3 6 5 2
统计学处理结果x2=1.30，P＞0.1：两组在病程分布上差异无显著性，有可比性。
2临床表现与诊断标准
2.1 临床表现
2.1.1 发病缓慢，多见于中老年肥胖女性，往往有劳累史。
2.1.2 膝关节活动时疼痛加重，其特点是初起疼痛为阵发性，后为持续性，劳累及夜间更甚，平地行走一般无疼痛，上下楼梯疼痛明显。
2.1.3 膝关节活动受限, 甚者跛行，偶可出现绞锁现象或膝关节积液。
2.1.4 膝髌处有明显压痛，股四头肌可见萎缩。
2.1.5 关节活动时可有弹响、磨擦音，部分患者关节肿胀，日久可见关节畸形。
2.1.6 X线摄片可见胫、股骨内外髁、髁间棘增生及髌韧带钙化。
2.1.7 实验室检查：血、尿常规均正常，血沉正常，抗“O”及类风湿因子阴性，关节液为非炎性。
2.2 诊断标准
根据2002年颁布的《中药新药临床研究指导原则》[2]中治疗骨关节炎的中医证候诊断标准制定：
2.2.1 膝关节反复劳损或创伤史。
2.2.2 多发于中老年人, 症状多是逐步加重, 可因劳累、外伤而突然加重。
2.2.3 有典型膝关节疼痛症状, 伴有关节活动受限, 上下楼梯及半蹲位疼痛加重。
2.2.4 膝关节肿胀、压痛或叩击痛, 关节活动有弹响摩擦音, 关节挛缩或股四头肌萎缩。
2.2.5 x线显示：骨关节边缘增生, 关节腔隙变窄, 韧带钙化, 胫骨髁间棘变尖, 有时可见骨质疏松。
2.3 纳入标准
根据《中医病症诊断疗效标准》制定：[5]
2.3.1 符合上述诊断依据确诊为膝关节炎者。
2.3.2 年龄为40岁以上中老年者。
2.3.3 经检查膝部有反复劳损或创伤性病变者。
2.3.4 经检查排除全身性疾病或继发性膝关节炎者。
2.3.5 自愿参加本研究且能按要求定时治疗和定期复查者。
2.4 排除标准
2.4.1 年龄小于40岁者。
2.4.2 因使用激素类药物，病灶刺激调节中枢或局部开放性损伤刺激引起的膝关节畸形。
2.4.3 症状表现与膝关节炎类似的其他如腰部、髋部损伤所致的膝关节病变者。
2.4.4 治疗期间服用止痛类药物或采用其他理疗方法治疗者。
2.4.5 其他不符合上述诊断标准或病例纳入标准者。
3治疗方法
3.1 试验组治疗
3.1.1 中药熏蒸治疗。药用：防风25g，麻黄2Og，细辛20g，荆芥3Og，川椒15g，青风藤3Og，海风藤3Og，透骨草3Og，伸筋草3Og，海桐皮15g，木瓜15g，生川乌3Og，生半夏3Og，淫羊藿30g，苏木30g，牛膝20g，泽兰3Og，陈艾60g。取上药一剂，加水1500ml，醋500ml，浸泡2小时，再加水500ml，醋500ml。
操作：将上述药物置入恒温药物熏蒸机，武火煮沸，文火煎煮半小时，过滤去滓(药滓保留备用)，用热气熏蒸患肢，如果患肢条件允许，无水泡及过敏，每天2次，每次20—30分钟。药滓、药液可反复加热熏蒸1 0～15次，用药期间，忌食寒凉之品；局部红肿热痛，内有实热者慎用；皮肤过敏者、孕妇忌用。
3.1.2 局部手法治疗。
参照《北京按摩医院诊疗规范》[9]
3.1.3 治疗原则：
疏通经络，行气活血，祛风散寒，理筋止痛。
3.1.4 基础手法
3.1.4.1 患者仰卧位，医者站立其旁，用双手掌根部沿下肢脾、胃经走行路线自上而下至髌骨下缘处做搓揉法，反复施术2-3遍。随后用双手拇指同时点按梁丘及血海穴，以局部有酸胀感为宜。
3.1.4.2 医者站立于患者左侧，用多指沿髌骨两侧做拿揉法，反复施术，时间1分钟。随后，用左手拇指将髌骨向右侧推，同时右手拇指在髌骨内侧边缘做点按法，以痛点为主要刺激区，反复施术，时间半分钟。反之亦然。
3.1.4.3 医者用双手拇指分别点按内、外膝眼，同时其余四指握住膝关节后侧委中穴两侧，边点按边屈伸膝关节，反复施术，时间半分钟。
3.1.4.4 患者取俯卧位，医者用双手沿下肢后侧自臀横纹至腓肠肌做多指拿揉法，反复施术3-5遍。
3.1.4.5 点按委中、阴谷、合阳穴，随后揉捻半腱肌、半膜肌及股二头肌肌腱。
3.1.4.6 医者用左手拇食指点按昆仑、太溪穴，同时用右手手掌擦摩膝腘窝及腓肠肌处，反复施术，以有热感为度。
3.1.4.7 患者健侧卧位，屈膝屈髋，医者站立其后，自大转子沿大腿外侧胆经路线至股骨外侧髁作掌根推法3-5遍。以膝关节有酸胀感为宜。随后点按风市、阳陵泉穴等。
3.1.4.8 在上述手法结束时，加用膝关节周围擦法，时间约5分钟，使热量透达关节深层为宜
3.1.5 疗程
每次治疗大约20分钟左右。每日1次，10次为1个疗程。同时嘱咐患者要劳逸结合，适当休息，坚持进行功能锻炼。[4]
3.2 对照组治疗
对照组治法：单纯采用推拿手法治疗，同样参照《北京按摩医院诊疗规范》[9]
4疗效观察
4.1 疗效评定标准
参见国家中医药管理局《中医病证诊断与疗效标准》[5]。
4.1.1 痊愈：膝关节疼痛肿胀消失，功能活动恢复正常，可正常行走1小时以上而不感到膝关节疼痛，无复发；
4.1.2 好转：膝关节疼痛肿胀基本消失减轻，功能活动基本恢复正常，生活能自理，可正常行走半小时以上，劳累后稍感膝部疼痛；
4.1.3 无效：治疗前后症状、体征无改善。
4.2 治疗结果
表三 治疗组与对照组疗效比较
分组 治疗组（熏蒸组） 对照组（推拿组）
例数 16 16
痊愈（%） 12（75.00%） 5 (31.25%)
好转（%） 3（18.75%） 6（37.50%）
无效（%） 1 (6.25 %) 5 (31.25)
总有效率（%） 93.75 % 68.75 %
通过数据可知治疗组总有效率93.75%,对照组总有效率68.75%，经过统计学处理，x2=6.55,p<0.01。治疗组疗效明显优于对照组。
5典型病例
患者，张某，女，63岁，退休教师。2009年9月22日就诊。
主诉：双膝关节疼痛3年余，尤以右侧症状明显。
病史：3年前，患者下楼不慎摔倒扭伤右侧膝关节，致使右膝关节肿胀疼痛。经西医封闭和止痛药治疗，症状逐渐消失。5个月前，因天气变化，气温骤降出现双侧膝关节疼痛，活动功能受限，以右侧为甚，平地行走无疼痛，上下楼梯则疼痛明显，经x片检查：双侧髁间棘变尖，关节间隙变窄。经西医治疗，症状未明显好转，特来我院进行治疗。
查体：素体肥胖，右侧膝关节有摩擦音，双侧膝关节屈曲受限，尤以右侧为甚，右侧膝关节内、外侧可触及明显压痛点，髌骨周围皮温较低。
诊断：膝关节骨性关节炎（风寒湿型）
治疗：采用以上治疗方法，三个疗程后，膝关节疼痛消失，屈伸活动功能正常，属痊愈。随访3个月未见复发。
6讨论
6.1 病因病机
现代医学认为，增生性膝关节炎是由于构成膝关节诸骨，尤其是髌骨和胫骨上端关节面的骨质增生、变性、退化、退变、运动劳损或关节异常受力导致关节腔内滑膜产生无菌性炎症、渗出，出现关节疼痛肿胀积液等，使关节稳定性减退和功能障碍。
祖国医学认为增生性膝关节炎属“痹证”范畴，《黄帝内经》云：“膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。”中年以后，肝血肾精渐亏，气血不足，致使筋骨失养，而发本病。《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹。痹在骨则重，在脉则血凝而不流，在筋则屈不伸，在肉则不仁，在皮则寒。” 强调了本病与气候和环境等因素有关。《诸病源候论》曰：“肝主筋而藏血，肾主骨而生髓，虚劳血损耗髓，故伤筋骨。”说明筋骨病变与虚劳的关系密切。实际上可将病因分成内因(肝肾亏虚)、外因(感受风寒湿邪)和劳损。肾肝同源，肾主骨，肝主筋，肝肾虚损则发病。久行伤筋，久立伤骨，劳损日久，气血失和，筋骨失养，累及肝肾，使病情加重。
祖国医学依据整体观来阐述疾病局部演变过程，认为增生性膝关节炎的病机主要在以下几个方面：
6.1.1 肝肾不足。肾主骨，肝主筋，肝肾充盈，则筋骨强劲，关节滑利，运动灵活。中年以后，肝血、肾精、气血不足，或病久伤及肝肾，致使筋骨失养而发病。
6.1.2 气血瘀滞。外伤或劳损导致气血失和，经脉受阻，伤及筋骨，或疾病缠绵不断，久而入络，气滞血瘀而发病。
6.1.3 风寒湿侵袭。患者素体虚弱，腠理疏松，营卫不固，风寒湿邪乘虚内侵，直入肌肉关节，使经脉闭阻而发病。
6.2 治疗的作用机理
6.2.1 中药熏蒸治疗
膝关节骨性关节病，包括膝关节退行性关节炎，髌骨软化症、膝关节滑膜炎等疾病，其发病原因尚不清楚。一般认为与创伤、遗传、肥胖、气候、炎症等因素有关。机体生理性退化，形成纤维素沉着，滑膜变性、肥厚、粘连，关节软骨退化，骨质增生等病理变化而产生症状。亦有认为是膝部瘀血引起骨内微循环障碍，使骨内压力增高，从而加重骨组织微循环障碍，如此反复，形成恶性循环，致使骨营养障碍，氧自由基增多，而引起软骨下骨板增厚硬化，刺激新骨的生成、生长，加速关节软骨退变，常出现关节肿胀，反复发生滑膜炎。中医传统医学理论认为：本病属于中医传统医学的“劳损”、“痹症”，“伤筋” 等的范畴。外伤和劳损导致气血瘀滞，风、寒、湿等致病因素乘虚侵袭人体，痹阻经脉；肝肾亏虚，筋骨失养，软骨变性而致骨质增生，骨刺形成是本病的病理基础。故在治疗上用熏洗煎剂熏蒸以疏经通络，活血止痛，软坚散结，消除骨刺。本研究证型特点为损伤后气血不通，经脉阻滞，复感风寒之邪，肌体被困，经脉不通，关节疼痛，筋肉拘挛，屈伸不利。治当祛外感之邪，通经脉，止痹痛，缓拘挛。
中药熏蒸治疗本病，一方面取其湿热效应使局部毛细血管扩张，促进局部血液循环和淋巴循环，改善骨内压，促进关节液的分泌和转移，增强关节自身的新陈代谢，特别是炎性因子和免疫源性物质的代谢，改善关节软骨的营养。另一方面，本方具有驱风除湿，舒筋活络，温经散寒，软坚散结，消除骨刺，通经消肿止痛等多重药理作用，甚合中医对此病病理机制的认识。中药熏蒸不仅可以改善患者的症状体征，而且可以明显改善与急性炎症反应相关的实验室指标，如CRP、E S R、PLT计数，为中药熏蒸治疗本病提供了进一步的支持。退行性膝关节炎属中医“骨痹”范畴。从中医辩证角度看，有学者认为本病的基本病机是肝肾亏虚为本，风寒湿邪内侵，气滞血瘀为标，邪气日久，郁而化热，阻滞经脉，血瘀痰凝而化热是退行性关节炎发病的重要环节。方中防风、麻黄、细辛、荆芥祛风解表、胜湿止痛，宣散外感风寒之力较强，邪去而痛止，为君药；川椒、青风藤、海风藤、透骨草、伸筋草、海桐皮、川乌、苏木祛风湿、舒筋活络，理气活血，止痹痛，共为臣药；木瓜善缓风湿痹痛，筋脉拘挛，且有补骨壮骨之效；生半夏祛痰胜湿。淫羊藿补肝肾、止痹痛。
6.2.2 局部手法治疗
本治疗方法第一步（患者仰卧位，医者站立其旁，用双手掌根部沿下肢脾、胃经走行路线自上而下至髌骨下缘处做搓揉法，反复施术2-3遍。随后用双手拇指同时点按梁丘及血海穴，以局部有酸胀感为宜）和第二步（医者站立于患者左侧，用多指沿髌骨两侧做拿揉法，反复施术，时间1分钟。随后，用左手拇指将髌骨向右侧推，同时右手拇指在髌骨内侧边缘做点按法，以痛点为主要刺激区，反复施术，时间半分钟。反之亦然）的作用就是放松肌肉、缓解肌肉痉挛、减轻疼痛、改善血液循环、消除肿胀，同时按揉委中、承山、阳陵泉、阴陵泉、足三里、悬钟等穴，具有行气活血、健骨强筋的作用。第三步（医者用双手拇指分别点按内、外膝眼，同时其余四指握住膝关节后侧委中穴两侧，边点按边屈伸膝关节，反复施术，时间半分钟）和第四步（患者取俯卧位，医者用双手沿下肢后侧自臀横纹至腓肠肌做多指拿揉法，反复施术3-5遍）的作用是滑利关节，增强膝关节周围肌肉收缩力量，恢复关节活动度；后几步的作用是增加膝关节周围的温度，祛除风、寒、湿邪在关节腔内的停留。实验表明，[8]推拿可以增快血液循环，在膝关节关节间隙等部位推、压、按、揉直到关节内有温热感以及横檫关节间隙，可以增加膝关节局部血液流量和加快局部血流速度，降低血浆粘度是治疗的关键。最后，按揉膝眼，配合运动膝关节以带动整个膝部的气血，使之流畅，瘀血得散。病症自然消除。当然．治疗之后的适当休息，防寒保暖及功能锻炼，可以增强以及巩固疗效。
6.3 体会
本病的治疗以温经通络，疏风散寒，行气活血，宣痹止痛为基本原则。取穴以局部取穴为主，手法可疏通经络，疏风散寒，理筋整复，行气止痛，调整筋骨的生理功能，解除肌肉、韧带痉挛，松解股四头肌及关节周围粘连、增加股四头肌肌力，并有良好的止痛效果，恢复髌骨的活动能力。改善关节腔内压力，从而使膝关节达到力学平衡。中药熏蒸可祛风除湿，温经散寒，扶正祛邪。药物熏蒸热力能透达病所，有加强温经散寒、活血化瘀、消炎止痛之功。通过湿热对局部或全身皮肤的刺激，促进血管扩张，血液循环，改善局部或全身的组织营养代谢，调节局部或全身神经、肌肉、器官的功能。使药物对局部皮肤和全身器官均发挥作用。
中药熏蒸结合局部手法，相互促进，可迅速提高疗效，缩短疗程，及时有效地改善患者疾病情况，给患者治疗树立信心，起到相得益彰、事半功倍的效果。
7结语
中药熏蒸辅助局部手法治疗操作方便，不受条件、季节、环境的限制，安全、可靠，并可消除患者过多内服药引起药物毒副反应的顾虑，治疗效果优良，值得临床推广。注意对关节红肿热痛、舌红苔黄及腻、脉滑数等热证者慎用。但预防本病的发生和复发也十分重要，应引起足够重视，不可大意马虎，应注意以下几方面：膝关节肿痛明显，应让病人休息；注意膝部保暖，以防止风寒湿邪侵袭；要加强股四头肌主动锻炼，以增强股四头肌肌力；在日常生活中，要避免超负荷的活动与劳动，以减轻膝关节的负担；肥胖患者需减轻体重，以防止病情进一步加重，使疗效得以巩固。

在本文的撰写过程中，我的论文指导教师史勇老师抽出大量时间给予了我莫大的帮助和支持，积极拓宽了我对本病治疗的思路，针对文章中的一些不足谬误之处给予了指正，从而使我的整体思路更为清晰、透彻，文章结构更为整齐、严谨。特此表示我最诚挚的感谢。
同时，对在这五年的大学生活中给予我谆谆教导和殷殷期望的所有老师们（艾民、汪伟、李春艳、刘春红、刘颖、桑林、邢凯、宋宇、李冬梅、朱立达、孙晓峰、张志勇、李萍、王亮华等）致以最崇高的敬意！并谢谢老师们的关心与栽培，也衷心的祝愿各位老师工作顺利，全家幸福，身体安康，桃李满园。

参考文献

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