俯卧仰头推肩法治疗T1、2小关节紊乱36例

 [摘要] 目的：探讨俯卧仰头推肩法治疗T1、2小关节紊乱的临床效果。方法：采用俯卧仰头推肩法，对36例T1、2小关节紊乱患者进行治疗。结果：治愈31例，占86.1%；好转3例，占8.3%；无效2例，占5.6%；总有效率达到94.4%。结论：疗效满意，且患者易于接受。
[关键词] 俯卧仰头推肩 T1、2胸椎 小关节紊乱胸椎小关节紊乱，是指因胸椎小关节的解剖位置改变，而导致胸椎机能失常所引起的一系列临床症候群。本病多由胸椎小关节滑膜嵌顿和因部分韧带、关节囊紧张引起反射性肌肉痉挛，致使关节面交锁在不正常或扭转的位置上而致。本病属中医学“骨错缝”范畴，多见于青壮年，男性多于女性。笔者在近一年的临床实践中，使用俯卧仰头推肩的推拿方法，治疗T1、2小关节紊乱取得了满意的疗效。现报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
本组病例36例，男15例,女21例；年龄最小16岁，最大45岁，平均31．1岁；发病时间最短1天，最长1个月。36例均有颈背部疼痛或酸痛,颈部活动受限30例，T1压痛者12例，T2压痛者9例，T1、2均有压痛者15例，有恶心呕吐者5例。
1.2 诊断标准
根据国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》[1]中有关胸椎小关节紊乱的诊断标准
1.2.1 有外伤史或长期不良姿势病史；
1.2.2 症见肩背部、胸胁部疼痛或闷胀不适,肩背部的自动或被动运动受到一定限制；
1.2.3 查体时均可在脊柱相应椎体棘突有压痛、叩击痛和椎旁压痛,棘突偏歪,椎旁软组织有压痛、可触及痛性结节或条索状物；
1.2.4 X线平片显示胸椎无明显异常,排除其他器质性疾病。
1.3 临床表现
1.3.1 患者在突然外力作用下有过度前屈或后伸肩背运动的受伤史，伤后即出现胸背疼痛，痛连胸前，有背负重物之感，坐卧不宁，走路震动、咳嗽、喷嚏、深呼吸等均可引起疼痛加重，或伴有不同程度的急慢性肋间神经痛和胸腹腔脏器功能紊乱。常可出现胃区的疼痛。
1.3.2 体征：患椎及其相邻数个胸椎有深压痛，压痛在棘突上或棘间韧带处，并可摸到患椎处有筋结或条索状物等软组织异常改变。患椎棘突略高或偏歪，与正常椎体棘突的距离变宽或略变窄。关节滑膜嵌顿者可见胸椎后凸或侧倾的强迫体位。X线检查：部分患者有患椎棘突偏歪改变。
1.3.3 T1、2小关节紊乱临床表现：颈肩部僵硬疼痛，T1、2棘突及附近疼痛、压痛，头后仰活动受限。有些患者有恶心欲呕吐感[2]。
2 治疗方法
2.1 治疗原则
2.1.1 中医治则：舒筋活络，行气活血，解痉止痛。
2.1.2 西医治则：整复错位，解除神经和血管的压迫，恢复胸椎的平衡。
2.2 推拿手法治疗
2.2.1 放松手法
患者俯卧位，医者以掌揉法自上而下施于胸椎两侧5～8遍，再用掌根揉法，先自下而上，施于胸椎棘突上各3～5遍，注意使掌根轻抵压在各胸椎棘突上。随后,在肩背部以手掌按揉肩胛提肌、斜方肌、菱形肌。点按天宗穴1min，以大拇指弹拨颈胸椎旁的竖脊肌、肩胛提肌、斜方肌、菱形肌。提拿颈项肌。
2.2.2 俯卧仰头推肩法
患者俯卧位,仰头,术者如要推右肩胛,则把头偏向左侧,下巴向右侧,术者左手轻按患者头部,右手推按右肩胛内上角,顿力一下,可听到T1、2关节“咔嗒”声,接着让患者把头偏向右侧,下巴转向左侧,术者右手按住患者头部,左手推按左肩胛内上角,顿力一下,又可听到T1、2关节“咔嗒”声。不可强求“咔嗒”声。手法后,患者即可感到头部后仰活动受限减轻。
2.2.3 整理手法
最后患者坐立位，用轻缓的拿揉法放松患者颈肩两分钟。
2.3注意事项
2.3.1 症状缓解或消失后，应适当休息，避免劳累，以稳定治疗效果。
2.3.2 局部注意保暖，防止风寒湿邪侵犯经络，阻滞气血运行，而加重病情。
2.3.3 适当进行功能锻炼，以加强颈肩、胸背肌的力量，增强保护机制。
2.3.4 此外，上述手法还应该考虑患者性别、年龄以及具体的疾患因素。
2.3.5 在纠正小关节紊乱施术前，必须拍胸椎X线片和做必要的检查，以排除结核、肿瘤、骨折、骨质疏松等。
2.3.6 对老年体弱者，妇女妊娠期、经期，严重内脏器质性病变者，禁止施术。
2.4疗程
前5次每日一次，后5次隔日一次，10次为一疗程。每个疗程之间休息2天。
3 疗效结果观察
3.1 疗效评定标准
根据国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》[2]中胸椎小关节紊乱的疗效标准
3.1.1 治愈：背痛及伴随症状消失,行动如常，随访3个月未见复发。
3.1.2 显效：背痛症状消失,伴随症状明显减轻。
3.1.3 好转：背痛症状减轻,伴随症状稍有减轻。
3.1.4 无效：治疗后症状无改善。
3.2 治疗结果
36例患者中，治愈30例，占83.3%；显效3例，占8.3%；好转1例，占2.8%；无效2例，占5.6%；总有效率94.4%。
4 典型病例
郑某某，男，35岁，办公室职员。2010年1月10日初诊。
主诉：颈肩部疼痛伴头后仰受限一周，加重两天。
现病史：一周前因肩扛重物，用力不慎，肩背部扭伤，感肩背部疼痛，并牵连颈椎后仰受限；近两日疼痛加重，颈肩部活动困难，稍活动便觉疼痛。
既往史：无高血压，无药物过敏史。
查体：患者面容憔悴，无精打采，语言无力，但无意识障碍。两侧肩背肌肉紧张，胸椎上段两侧肌肉僵硬，按之疼痛，有条索状硬结，T1、2压痛明显并稍向后突，颈部后伸困难，后伸时疼痛加剧。
X线检查：上位胸椎生理曲度稍微变直，T1、2后突。
诊断：胸椎小关节紊乱。
治疗：本病例症状较重，发病时间短，手法需轻柔，施术部位主要在颈胸结合部为主。按上述手法操作仅一次，患者症状已有明显改善，半个疗程后痊愈。
5 体会
5.1 运用中医学原理对手法治疗的分析
胸椎小关节紊乱，中医学又称胸椎小关节错缝。中医认为，外伤劳损、寒湿之邪，使气血运行不畅、筋脉失养，而不能约束骨骼和稳定关节，故产生错缝。胸椎小关节紊乱常引起上背痛，对于其病因、病机及诊治，祖国医学《黄帝内经·举痛论篇》中早有阐述“寒气客于背俞之脉，则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛，其俞注于心，故相引而痛。按之则热气至，热气至则痛止矣。”上述说明寒邪侵于背俞足太阳之脉，则血脉流行滞涩，脉涩则血虚，血虚则疼痛，因足太阳脉背俞与心相连，故心与背相引而痛，按揉能使热气来复，热气来复则寒邪消散，故疼痛即可停止。以上手法按之热气可直达病所，缓解疼痛[3]。放松手法中，手掌按揉肩胛提肌、斜方肌、菱形肌，可解除肩背部肌肉痉挛，缓解疼痛，加强气血循行，以通调肩背部经脉。天宗穴属手太阳小肠经穴，手太阳经与足太阳经为同名经，两经直接相连，表明手足同名经气的直接相通，正所谓同名经“同气相通”[4]。由于这种相通的关系，人体上下左右的阴阳才能保持相对的平衡。一但这种平衡遭到破坏，就会产生经气运行不畅，瘀滞不通等病理变化，在发生疾病时，对其相联系的手足同名经之相应部位推拿，便可疏通相应经络、调和气血、协调上下、沟通左右之阴阳平衡而使疾病痊愈。寒邪侵于背俞足太阳之脉，足太阳经与手太阳经同气相通；又因足太阳脉背俞与心相连，而心经与手太阳小肠经相表里，故点按手太阳经上的天宗穴可疏散，温煦足太阳膀胱经的寒邪，行气活血，从而使热气来复，热气来复则寒邪消散，故肩背部的疼痛即可停止。
小关节紊乱属中医“骨错缝”范围，"骨错缝、筋出槽"是中医伤科的特有名词。它既属于病名，又属于骨与筋在受伤后的病机变化。《难经》中的："四伤于筋，五伤于骨"，这里初步说明筋骨相近，伤筋必及骨，伤骨必损筋的互相影响，这是"骨错缝、筋出槽"的基本内含。骨与骨之间靠臼或缝隙相连，通过软组织（肌腱、韧带、软骨、关节囊、肌肉及滑液囊）的维系而稳定有序，由于外力损伤或体位改变、肌肉强烈收缩、持续劳损等原因而使骨缝发生错乱、绞杂从而出现功能异常者称为骨错缝。筋都有其相对的固定解剖位置，由于损伤或体位改变的关系，筋的位置（槽）发生改变，并出现相应的局部症状，甚至影响到全身的活动功能的协调者，称之为筋出槽。筋出槽一般可以自行恢复解剖位置，而骨错缝常须手法纠正才能整复。筋出槽可以单发，但有骨错缝必然伴随筋出槽，而筋出槽久之可引起骨错缝。因此临床上常将筋出槽、骨错缝合并诊断。生理上筋附行于骨，或筋伴脉而行，各自都有其起止点，也有其正常顺序和位置。一旦遭受外力的破坏，筋过的运行位置，解剖结构就会发生变化，从而导致骨错缝。故整复骨错缝先得整复筋出槽，使筋恢复其正常的解剖位置。俯卧仰头推肩的推拿方法正是通过滑利关节、松解粘连、舒筋通络、解痉止痛使附着在T1、2小关节周围的筋“入槽”，从而使紊乱的T1、2小关节恢复其生理解剖结构。而以上的局部放松手法可以舒通经络，加速血液循环，消除无菌性炎症，促进水肿吸收，解除对关节周围软组织的压迫和刺激，使紧张痉挛的肌肉松弛，从而为整复筋“入槽”作好了铺垫。
5.2 运用现代医学对手法治疗的分析
现代医学认为，因姿势不良或突然改变体位引起肩背肌肉损伤或胸椎小关节错位，滑膜嵌顿，从而破坏了胸椎的力平衡和胸椎运动的协调性。同时，各种损伤刺激可刺激感觉神经末梢而引起疼痛并反射性地引起肌肉痉挛，肌肉痉挛进而可引起关节解剖位置的改变，发生交锁或扭转。长期的交锁及各种炎性反应的刺激均可导致小关节粘连而影响其功能。
胸椎是胸廓的组成部分，稳定性较强，由于上肢活动度大，胸椎的小关节面又呈直立的冠状排列，故肌肉强烈的收缩或胸背部不适应屈伸和旋转时，均可产生胸椎小关节的移位。移位发生后，相应的滑膜，关节囊及韧带等软组织就会受到一种扭曲力或牵引力，而产生临床症状。推拿治疗的目的是纠正小关节的移位，解除滑膜的嵌顿，从而恢复胸椎的正常生理功能、相应的神经、肌肉的刺激症状也就随之消失了。
使用推拿手法治疗本病，疗效显著。用按揉、点按、弹拨等放松手法作用于病变棘突旁的肌肉，使局部痉挛的肌肉完全放松，以利于手法整复。然后，运用一些被动运动类手法，使椎间关节间隙增宽，解脱嵌顿在后关节内的滑膜层，运用功力使偏歪的棘突恢复正常解剖位置。最后，局部放松手法能活血化瘀，舒筋止痛。整复的关键在于动作要协调一致，方向要准确，用力轻巧适度，切忌用力粗暴、过猛，以免造成新的损伤，复位后要尽量休息，严禁搬运重物及剧裂扭转活动。若能迅速纠正偏歪的胸椎后关节，疗效即很明显[5]。
T1、2属胸椎上段,是颈胸过渡段,T1、2棘突是颈脊肌及斜方肌、菱形肌的附着点,当斜方肌、菱形肌紧张痉挛可造成T1、2小关节紊乱。
胸背部手法复位常有扩胸引扳法、胸椎对抗复位扳法、扳肩式胸椎扳法、仰卧压肘胸椎整复法和胸椎旋转复位法。上述方法只适用于中、下段胸椎复位,对T1、2小关节紊乱较难奏效，而俯卧仰头推肩法是治疗本病的有效方法，其作用机制主要在于手法外力使错动嵌卡的小关节回复正常位置，解除相应组织、神经的受压或牵拉状态，恢复其正常的生理功能，从而消除各种症状。使用俯卧仰头推肩法,通过术者一手按头，使颈肩段固定,“巧力寸劲”推肩，利用斜方肌、菱形肌牵拉力,纠正小关节紊乱，达到解剖复位作用。
6 结语
采用俯卧仰头推肩法通过对36例胸椎小关节紊乱患者的治疗，其有效率达94.4%，说明本疗法疗效满意，且操作简单，力度轻柔，既利于医者掌握，也易于患者接受。
致 谢

在论文的写作过程中，我遇到了许多难点和疑问，但指导老师给了我耐心而细致的指导，为我解难答疑。从而使我的整体思路更为清晰、透彻，文章结构更为整密、严谨，论述层次更加分明、合理。所以我要特别感谢我的指导老师罗宏老师。同时，也要感谢五年来一直给予我支持和帮助的所有老师们。在此请允许我向诸位老师真诚的道一声：“老师，您们辛苦了！”最后诚祝各位老师工作顺利，幸福安康，桃李满天下！

参考文献

[1]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准.南京：南京大学出版社，1994. 97
[2]宋其良.胸椎小关节紊乱症376例临床分析[J].中国骨伤,2004,17(6)：375
[3]毛忠清.推拿治疗胸椎小关节紊乱症54例[L].福建中医学院学报,1997，7(1):24
[4]沈永勤.浅论手足同名经上下相应交叉取穴法.陕西中医,2002,22[8]:731
[5]王建伟.运用松筋、整复和理筋等推拿手法治疗胸椎后关节紊乱30例[A].上海中医药杂志,2006,40(4):49