150例脊柱手术预防使用抗菌药物与感染因素分析

 摘要：目的 减少脊柱手术围手术期抗菌药物的使用、降低感染率。 方法 自2012年对骨科脊柱手术围手术期预防性使用抗菌药物进行干预，依据《抗菌药物临床应用指导原则》、卫生部办公厅2009年“关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知”，制定措施与手术流程，确定预防使用抗菌药物种类。采取目标性监测的方法，以《医院感染诊断标准》为依据，诊断是否为医院感染病例。结果2012年、2013年骨科脊柱手术预防用抗菌药物使用率分别为85.45%、76.84%；感染率分别为1.81%、1.05% 。 结论 严格执行标准操作流程，手卫生规范，骨科脊柱手术术前0.5-2h预防使用抗菌药物、术后追加一个剂量，不会导致切口感染率增加。
关键词： 脊柱手术 围手术期 抗菌药物 感染

根据《抗菌药物临床应用指导原则》、卫生部办公厅2009年“关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知”（卫办医政发〔2009〕38号，简称38号文），结合本院实际， 我院自2012年对脊柱手术围手术期预防性使用抗菌药物的合理性，由感染科及药事委员会具体进行干预，制定了我院“I类切口围手术期预防使用抗菌药物”治疗方案，只用一种抗菌药物预防感染，不准联合应用；特殊情况使用，经抗菌药物管理小组组织讨论，为规范抗菌药物合理使用提供依据。
1对象与方法
1.1 研究对象 对2012.01-2013.12年脊柱疾病手术患者，包括患者一般情况、临床诊断、手术名称、预防使用抗菌药物剂量、时间、使用天数、使用强度、医院感染发生情况等进行分析。
1.2 方法 对脊柱手术围手术期预防抗菌药物的使用采取干预措施，严格按照卫办医政发〔2009〕38号文规定执行，术前0.5-2h内预防使用抗菌药物、手术时间长（超过3小时）或失血量＞1500ml，术中可给予第二剂，总预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。制定手术流程。对手术病人进行目标监测，一旦出现感染病例，立即采集标本培养，确定病原菌，有针对性的用药。
1.3 干预措施
1.3.1 制定围手术期抗菌药物使用管理制度及评价标准
以《抗菌药物临床应用指导原则》、卫生部办公厅2009年“关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知”（卫办医政发〔2009〕38号文）为依据，制定本院的抗菌药物管理目录，实行分级管理，同时制定脊柱手术病人抗菌药物预防使用的评价标准及手术流程。①取脊柱钉棒系统的病人不主张使用抗菌药物。② 脊柱手术范围大，时间长（超过3小时），存在免疫缺陷，合并症、脊柱钉棒系统固定等感染高危因素可考虑预防用药，不准联合用药。 ③给药方法 术前30分钟至2小时内静脉用药，手术时间长（超过3小时）或失血量＞1500ml，术中可给予第二剂，总预防用药时间不超过24小时，特殊情况经抗菌药物管理小组组织讨论，预防用药时间可延长至48小时。 ④预防用药选择 按照卫生部办公厅2009年“关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知”预防用药推荐表的要求，选择头孢呋辛1.5g静脉用药，对头孢类药物过敏者，用克林霉素预防。
1.3.2 认真学习标准及相关文献，医护人员每人发放一册《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物合理应用手册》，更新观念，提高认识，把握好手术的每个环节，确保手术切口I期愈合。要求必须做到：①手术严格执行无菌技术操作原则，耐心细致，止血彻底，消灭死腔。②尽量不放引流管，如需放时，应尽早拔出。③严格手卫生，避免交叉感染。④注重围手术期每一个环节，包括医护人员的准备、环境、患者的皮肤消毒、围手术期保温、术后伤口换药、翻身、各项护理等均应严格参照中华医学会外科分会制订的《外科手术部位感染预防指南》中相关规定执行。⑤尽可能缩短住院时间。
1.3.3 病原微生物检测 对手术病人实施目标性监测，怀疑切口感染时，立即取分泌物送培养，医师根据临床病原微生物检测结果，合理选用抗菌药物，减少经验用药。
1.3.4行政干预、督导检查 以业务院长为组长，医务科、质控科、感染科、药剂科主任组成抗菌药物领导小组，按照本院制定的抗菌药物使用评价标准，每月对科室合理用药情况进行督导检查；感染管理科每月进行抗菌药物使用统计，汇总、分析相关数据，将汇总情况上报院长，下反馈到科室；每季度药事委员会进行会议点评，并将点评结果全院通报，评价抗菌药物使用的合理性。与临床治疗人员签订合理使用抗菌药物责任书。
1.3.5 术后追踪：根据《医院感染诊断标准》，表浅手术切口感染：仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内。深部手术切口感染：无植入物手术后30天内、有植入物术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织的感染。对放置植入物的手术，术后追踪观察1年。
1.3.6信息化管理 自2003年我院全部使用计算机信息化管理，2009年安装了抗菌药物管理软件，各科室联网，职能科室网上即可进行监管，实现抗菌药物临床应用全过程监管，控制抗菌药物使用的品种，监管用药时机、疗程、使用强度等，发现问题及时追踪。
2 结果
2.1 二年共监测脊柱手术患者150例，其中2012年55例、2013年95例。干预后2012年抗菌药物使用率为85.45%（47/55），2013年抗菌药物使用率为76.84%（73/95），使用强度分别为：29.94%、17.27% 感染率分别为：1.81%、1.05%。
表 2012—2013年脊柱手术围手术期预防抗菌药物使用率与切口感染率的比较（%）
年度 病例数 预防用药例数 使用率% 平均使用天数　 抗菌药物
使用强度 感染例数 感染率%
2012 55 47 85.45 3 29.94 1 1.81
2013 95 73 76.84 1 17.27 1 1.05
合计 150 120 80 1.43 23.57 2 1.33

2.2 预防用抗菌药物种类 头孢呋辛、克林霉素
3 讨论
针对抗菌药物使用的合理性问题，卫生部医政司副司长赵明钢表示，合理性包括几方面的因素：第一，抗菌药物所针对的致病菌是引起患者疾病的致病菌，要有效。第二，要安全，患者使用这个药品的时候没有禁忌症。第三，要经济，性价比上比较合理。我院在脊柱手术围手术期抗菌药物预防使用干预过程中，正是基于安全、有效、经济这三个因素考虑，制定的一系列相关制度与措施。
3.1用药单一，药物选择合理性增加 江西省某医院在干预后I类切口手术围手术期抗菌药物的预防使用仍为100%，围手术期抗菌药物的预防仍在使用头孢三代[1]，有的医院还在二联或三联用药[2]，我院明文规定脊柱手术预防使用抗菌药物，主要是头孢呋辛，除非对头孢呋辛过敏时，改用克林霉素。干预后用药规范，取异物手术病人不再预防用药，经过追踪随访，感染病例并未增加。
3.2用药疗程减少，使用强度下降，用药时机合理性增加，感染率下降 脊柱手术为I类清洁切口手术，部分医院甚至大部分三甲医院预防用药的使用率100%[3]，只是在术前0.5-2h预防用药时机合理一些[1]，2011年卫生部抗菌药物专项整治活动方案中要求，I类切口手术预防使用抗菌药物的比例不超过30%，实际上术后感染问题是和医师的手法、手术方式、保温及无菌操作观念、消毒措施、住院时间的延长、患者营养状况、抗菌药物不合理应用等有关系[4]，如果不熟练掌握手术中操作流程，不把握每个环节，只靠药物来预防感染是不切实可行的。经过管理所有脊柱手术预防用药在术前0.5-2h，用药天数由2012年的3天，下降至2013年的1天，使用强度由2012年的29.94，下降至2013年的17.27，感染率也呈下降趋势。
3.3 降低了抗菌药物对患者的附加损害[5]。所有抗菌药物进入肝脏解毒，肾脏、消化道排泄，增加脏器负担，长期、大剂量预防应用抗菌药物，还可引起菌群失调，诱发二重感染，增加细菌耐药，导致“超级细菌”泛滥[6]。我院脊柱手术由于减少了使用天数，降低了使用强度，规范了用药种类，减少了对病人机体的损害。实施了对手术病人目标性监测，一旦出现感染，及时送标本培养，有针对性的使用抗菌药物，减少了耐药菌的产生。
通过加强对150脊柱手术围手术期预防使用抗菌药物的管理，在用药时机、用药强度、感染控制等方面取得了一定的成效，但预防使用率高于卫生部抗菌药物专项整治活动方案中30%的要求，所以我院需要进一步加强监管及培训，促进抗菌药物的合理应用。

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