2例肥胖阑尾炎患者引发的思考

 【关键词】阑尾炎；腹腔镜；刀口感染；肠梗阻；肠瘘
例1：患者，男，46岁，T88kg，因转移性右下腹疼痛1天于2013-11-10入院。专科查体：腹平软，右下腹压痛、反跳痛，肠鸣音可。腹部彩超提示阑尾炎。入院诊断：急性阑尾炎，急症全麻下行腹腔镜阑尾切除术,术中见阑尾化脓水肿，约10cm×1cm×1cm大小，挤压阑尾根部，阑尾系膜钛夹夹闭两次，阑尾残端hemlock夹夹闭、4号线结扎1道，术后给予抗感染、补液及对症治疗，病理示急性化脓性阑尾炎并周围炎。术后患者持续腹胀、腹痛不适，考虑炎性肠梗阻，保守治疗20天效果欠佳，遂于2013-12-01在全麻下行剖腹探查术，术中见腹腔内中量黄色略显浑浊液体，右下腹一约5cm×4cm炎性肿块，质硬，距回盲部80cm处约10cm小肠肠管被肿块包绕成角形成梗阻，行肠粘连松解、肠减压术。术后4天患者出现刀口感染，并于腹腔引流管处出现腹部脓肿，换药保守治疗效果不理想，于2013-12-12在局麻加强化麻醉下行刀口清创、腹壁脓肿切开引流术，术中见右侧引流管处形成腰腹部脓肿，与切口处脓肿于皮下相通，将脓肿切开引流，下切口及脓肿腔皮下引流管各一根。术后恢复顺利，于2013-12-30出院。
例2：患者，男，39岁，T：90kg，因转移性右下腹痛6小时余于2013-11-08日入院。查体：腹平软，右下腹压痛、反跳痛, 移动性浊音阴性, 肠鸣音正常。腹部彩超检查提示阑尾炎。入院诊断：急性阑尾炎，急症在腰硬联合麻醉下行阑尾切除术，术中见阑尾化脓，部分节段坏疽并穿孔，阑尾约10cm×1.0cm×0.8cm大小,常规行阑尾切除，病理示急性化脓性阑尾炎，并周围炎，于2013年11月12日出院。患者出院时自觉刀口处轻微疼痛，局部无红肿，余无明显异常。2013年11月15日患者突发左侧阴囊肿痛，急来我院就诊，行彩超检查：腹腔无积液，左侧阴囊内液性回声并透声差，双侧阴囊壁水肿，考虑“阴囊感染”，予抗炎治疗并行阴囊穿刺，抽出大量脓性积液。阑尾刀口拆线时见刀口处有脓液流出，探查刀口见其左下方有一皮下隧道通向阴囊方向，考虑阑尾切除术后皮下脓肿形成并累及阴囊，遂于腰硬联合麻醉下行皮下脓肿切开引流。术中探查见脓腔自阑尾切口向左下方延伸，斜穿下腹壁直至左侧阴囊。清理脓腔，甲硝唑、碘伏水、生理盐水反复冲洗脓腔，下脓腔引流管一根，术后每日刀口换药，并甲硝唑冲洗，病情好转，于2013-12-05日出院。
讨论 阑尾炎为普外科的常见病、多发病，看似小病，然而在他身上吃过亏的外科医生
恐怕也不在少数。现结合上述2例就阑尾炎的术后常见并发症浅谈己见，敬请斧正。
1.刀口感染：肥胖患者皮下脂肪层厚，对各种细菌的抵抗力差，易感染、液化，有时感染不易局限，甚至沿着疏松的脂肪层蔓延致使炎症扩散而不易发觉。如若发病时间过长，手术刀口过大，开腹时未能保护好皮肤及皮下组织，腹壁层次缝合不良，则更大大提高了刀口感染的发生率。因此．早期诊断及早期手术十分重要；切口在能充分暴露术野的前提下宁小勿大；开腹时，先行腹膜小切口将吸净腹腔脓液及渗出物；切开腹膜后注意保护切口；缝合时更换手套，尽量以可吸收线缝合，缝合腹膜后，用碘伏水、盐水彻底清洗腹壁刀口，缝合皮下勿留死腔。肥胖患者行腹腔镜手术，在一定程度上减少了刀口感染的发生率。但若阑尾炎症重，手术操作困难，阑尾残端结扎不理想，应及早中转开腹手术。阑尾需经套管或将阑尾放入特制取物袋中取出腹腔，尽量减少切口的直接污染。该操作至关重要，术后刀口感染往往与此有关。2.肠粘连、肠梗阻：原因多为术前已有腹膜炎，腹腔炎症重，脓液遗留腹腔，且未置引流管或引流欠佳；术中手套滑石粉带入腹腔内，炎症较重的阑尾系膜未能一并切除，术后易形成粘连带；术后卧床时间过长，未能及早下床活动。因此，阑尾炎一旦明确诊断，尽早手术，入腹腔前洗手，先吸净脓液再探查腹腔，彻底切除病灶，必要时下盆腔引流；术
后及早下地活动，预防肠粘连。3.肠瘘：患者术中多为阑尾炎症重，质脆，与周围粘连，甚至阑尾寻找困难，反复钳夹损伤回盲部；腹腔镜操作处理阑尾残端欠妥：阑尾根部未能有效压榨，单纯hemlock夹不牢，甚至残端坏死脱落。故处理阑尾时，避免用锐性器械盲目夹持阑尾，可手指适当钝性分离，分离困难时可逆行切除或稍扩大切口；操作要轻柔，切忌强行分离。处理残端时如能包埋，应尽量荷包缝合包埋。如行腹腔镜下阑尾切除时，处理阑尾残根：应于根部双重套扎，并结合适度电灼阑尾残根内上皮(注意防止电灼过度而使阑尾残根变性坏死)，使其坏死失去分泌功能；在切除阑尾时残根一般不超过1 cm[1]。
阑尾切除术后所发生的多种发并症，有时可相互影响、相互转化。临床医生一定要提高警惕，精细操作,加强责任心，防患于未然，以免给患者造成巨大痛苦及不可挽回的损失。
参考文献
[1]靳常海，李岩，崔刚.腹腔镜治疗坏疽性阑尾炎87例[J]．泰山医学院学报.2005,26(2):164-165.