“套扎法小切口”在子宫次全切除手术中的应用

 【摘要】 目的: 探讨改良小切口手术在子宫次全切除术中的应用效果。方法: 妇科良性疾病患者90 例，根据手术治疗方法的不同分为研究组43例，对照组47 例，研究组采用“套扎法”改良小切口手术；对照组采用腹腔镜手术。结果: 研究组的住院费用明显短于对照组( P ＜0．01) 。两组手术术后排气恢复时间、手术时间、对比无明显差异( P ＞0． 05) 。结论: 相对于腹腔镜手术，治疗效果相当，手术方法容易掌握，且可以增加触感，改良小切口手术在子宫次全切除术中的应用还可明显降低治疗费用。特别适合在基层医院推广应用。
【关键词】小切口 子宫次全切除 治疗性 评价研究
子宫次全切除术，因其能更好的保护盆底组织、膀胱，对性生活影响小，可减少术后并发症，随着人们寿命的延长，上述需要更为必要。另外随着宫颈TCT技术及HPV病毒检查的普及，以及阴道镜技术的临床应用，宫颈癌的早期检出率大大提高，宫颈残端癌的发病减少，所以，近年来得到重新评价，良性病变更加倾向次全切除。同时妇科微创手术，近年来发展迅速，随着医学科学的不断发展,人们对手术的要求也在不断提高,更愿意接受损伤小、恢复快、质量高且美观、经济的术式。腹腔镜切除效果较好，但其住院费用及设备、医生技术水平要求较高，2013年开始我院开展了“套扎法”改良小切口子宫次全切除术,受到了患者及家属的广泛好评和认可。腹腔镜子宫次全切除术也是近年发展起来的一种新术式，作为一种新的子宫切除手术方式,是否安全、可靠,并有利于术后病人身体的恢复,国外著者对其评价不一。［1］本研究通过47例改良小切口与43例腹腔镜下次全子宫切除术的比较,作一初步的评价。现报告如下。
1 临床资料
11 资料与方法
111 临床资料 2013年5月至2014年5月我院选择因妇科良性病变行子宫次全切除术的患者90例。入组病例: ①不要求保留生育功能的子宫肌瘤40例：月经过多致继发性贫血，药物治疗无效者；严重腹痛、性交痛；有膀胱、直肠压迫症状者；确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者；肌瘤生长较快，怀疑有恶变者 ②功血26例：各种保守治疗效果不佳，患者及家属知情选择切除子宫者，年龄>45岁。 ③子宫腺肌症24例：症状严重、无生育要求、药物治疗无效者。分别经改良小切口行子宫次全切除术(小切口组)47例和腹腔镜子宫次全切除术(腹腔镜组)43例。患者的平均年龄、孕产次、腹部手术史差异无统计学意义。术前常规行宫颈细胞学（TCT）检查及HPV病毒学检查，排除宫颈上皮内瘤变及宫颈癌的可能。月经量过多、不规则月经或B超检查内膜厚度>7mm者建议行诊断性刮宫排除子宫内膜恶性病变［2］。
112 改良小切口手术步骤。
1121 开腹。沿Pfannenstiel皱襞（耻骨联合上方2-3cm）以腹中线为中心横行切开皮肤长约3-4cm,切开皮下脂肪层2-3 cm达筋膜层,术者与第一助手分别用双手食指或拇指上下撕开己侧脂肪层,充分暴露筋膜;正中切开筋膜2cm,用剪刀紧贴筋膜后壁分离筋膜下组织并向两侧裁剪式剪开筋膜并超过皮肤长度约2 cm;组织钳提起筋膜上下缘剪开筋膜与肌腱粘着处，向两侧锐、钝性分离腹直肌;小心打开腹膜。
1122 切除子宫。暴露子宫,使用带光源拉钩，拉开切口，填入纱布垫，排开肠管，露出子宫，探查子宫及附件，倾斜子宫，将一侧暴露在切口下方，使用双极电凝钳及剪刀交替进行切除圆韧带、输卵管、卵巢固有韧带，分离宫旁组织，剪开膀胱腹膜反折，直达对侧圆韧带断端下方向下及两侧钝性剥离推开膀胱，达拟切除部分稍下，分离剪开阔韧带后叶。同法切除对侧。使用套扎线在平子宫内口稍下水平套扎宫颈，重复套扎。然后使用手术刀将子宫体切成条状取出。
1123 处理子宫血管：子宫取出后，寻找血管残端，使用长柄持针器缝合加固处理子宫血管，防止套扎线松脱。关闭盆底腹膜。
1124 关闭腹腔。1号羊肠线连续缝合腹膜; 0号聚酯线连续一并缝合皮下脂肪和筋膜层(如皮下脂肪较厚则连缝筋膜层, 4号丝线间断缝合皮下脂肪层)。
1125 术后5 d拆线(埋缝无需拆线)。
113腹腔镜切除子宫手术步骤
气管插管静脉复合麻醉,患者取头低足高截石位。于脐孔穿刺气腹针注入CO2气体,建立气腹,穿刺10mm Trocar,置入腹腔镜,于左下腹部分别穿刺5mm及10mm Trocar,于右下腹麦氏点穿刺5mm Trocar。常规检查上腹部、子宫、附件及盆腔后,经阴道放置举宫器。将举宫器偏向一侧用双极电凝处理同侧圆韧带、输卵管和卵巢固有韧带后切断。剪开子宫膀胱腹膜返折,下推膀胱。分离宫旁疏松结缔组织,双极电凝子宫动静脉。同法处理对侧。于峡部单极电切子宫体。残端用单、双极电凝止血,用1号薇乔线缝合残端。将10mm戳孔扩至15mm,置入子宫粉碎器粉碎子宫体后取出,冲洗盆腔,术毕。
2 结果
所有结果以均值±标准差表示（X±S），组间采用t检验进行处理，P<0.05为差异性显著，P<0.01为差异非常显著，P>0.05表示组间差异无显著性。结果见附表：
腹腔镜组与小切口组术中、术后指标（X±S）
组别 例数 手术时间（min） 术中出血量(ml) 肛门排气时间（h） 住院费用（元）
小切口组 47 60±18 15 23±3.8 2800
腹腔镜组 43 55±20 12 22±5.6 4200
两组手术均顺利完成,术后均未用镇痛剂。手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术后病率、住院天数、住院费用比较见上表。两组术中均无脏器损伤,切口均甲级愈合。术后随访1-3个月,无缺血、坏死等并发症发生,阴道穹窿粘膜愈合良好无不适。大小便正常。性生活满意,与术前无差异。比较两种术式的术中情况,子宫次全切途径在基层医院以改良小切口为最佳选择[3]。而本组资料显示,两种术式的手术时间、术中出血、住院时间、(P>0. 05)，两种术式差异均无统计学意义。术后肛门排气时间小切口组平均(23±3.8)h,腹腔镜组平均(22±5.6)h,两组差异也无统计学意义(P>0. 05),这也证实了两种术式均为微创的观点。住院费用腹腔镜组明显高于小切口组,为差异非常显著。就此而言,对于基层医院改良小切口途径优于腹腔镜途径。综合本资料术中、术后的临床结局, 两种术式的手术时间、术中出血、住院时间、肛门排气时间均无显著性差异，但在住院费用方面腹腔镜组（4200元）明显大于小切口组（2800元） (P<0. 01)。
3 讨论
小切口指5cm以下的切口,尽管电视腹腔镜的微创手术具有创伤小、术后恢复快等优点,但由于其价格昂贵、手术费用高,技术要求高，尚不能被患者普遍及基层医院医生接受。而且还有可能出现腹膜外气肿、大出血、纵隔气肿、气栓、脏器损伤、高碳酸血症等并发症,手术指征有一定的局限性［3］。微创化小切口是一种介于常规手术与微创手术之间的手术方式,同样具有疤痕小,腹腔干扰少,损伤小,出血少,术后恢复快,费用低等优点。特别是多数病人采用的横切口,具有暴露比较好、切口张力低、疼痛轻、愈合好、伤口柔软美观、术后病率低等优点;但横切口也有某些不尽如人意之处,如中上腹的暴露受到限制等［4］。我院开展的妇科腹部“套扎法”横切口手术,是在改良式新式剖宫产及腹腔镜切除子宫的基础上充分使用双极电凝钳、带光源拉钩、套扎等微创器械，使手术切口进一步缩小，能清楚地暴露手术部位,扩大了手术视野,解决了中腹部暴露不足的问题。达到真正小切口的目的。当然手术中不能盲目追求小切口,应灵活掌握。如术前确诊为恶性病变者,应直接采用较大纵切口,便于彻底探查和手术。本术式方法易掌握,切口愈合好,疤痕纤细,切口美观。术后3个月随访,腹部疤痕似一条短线,无皮下硬结和局部麻木感,受到了广大患者的欢迎和肯定。
［1］Donnez J, Nisolle M, SmetsM,et al. Laparoscopic supracervical (Subto-tal) hysterectomy: a first series of 500 cases[J]. Gynaec Endosc, 1997, 6(2): 73-76.
［2］曹泽毅，中华妇产科学〔M〕北京：人民卫生出版社，2010.1978-7-117-11968-9.
［3］苏应宽,刘为民1妇产科手术学〔M〕1北京:人民卫生出版社,1994: 485-4861
［4］郎景和1妇科手术笔记〔M〕1北京:中国科学技术出版社,
2001: 140-1411