滚法为主治疗肩周炎冻结期50例临床观察

 肩周炎是肩关节周围炎的简称。祖国医学又称“漏肩风”、“冻结肩”、“五十肩”等，为肩关节周围软组织的无菌性炎症，是由于急、慢性劳损或其他原因所致肌腱、韧带、关节囊等软组织退行性变，以肩关节疼痛和肩关节运动受限为主要特征的常见疾病[1]。
肩周炎多发生于中年以后，40-60岁为发病高峰，40岁以下者很少患此病。女性的发病率略高于男性。左侧的发病率较右侧的高一些，发生于双侧的肩周炎约占总发病率的12%。约有40%的一侧肩周炎患者还会在5至7年内发生对侧的肩周炎[2]。
肩周炎发病初期症状轻微，往往被病人忽视而不能给予及时治疗，待症状明显时，肩关节周围软组织已广泛粘连而使疾病缠绵难愈。本篇采用法为主结合推拿其他手法治疗冻结期肩周炎，取得较好的效果，现记录如下。

1 临床资料
1.1 一般资料
在50例病人中，其中男性22例，女性28例；年龄最小38岁，最大78岁，平均年龄58岁；40岁以下2例，40至50岁23例，50至60岁17例，60岁以上8例。发病率最高在40至60岁，占80%。病程最短3个月，最长4年。运动障碍期36例，肌肉萎缩固定期14例。
1.2 病因病机
病因：中医认为：“风”是引发本病的主要外邪，“风为百病之长”，临床上肩周炎以感受风寒之邪较为多见，年老体弱，正气不足者，风寒之邪易乘虚而入。寒邪侵入筋脉关节，则关节活动受限，屈伸不利。西医认为：是在肩关节周围软组织退行性变的基础上发生的。凡能引起肩关节和上臂活动受限的诱因，都能导致本病的发生。
病机：有虚实之分。实证者大多由于感受风寒之邪，阻滞筋脉，气血运行不畅而产生疼痛。虚证者一是急性损伤后，未作彻底治疗，损及筋脉，导致肩部气血凝滞，而发生肩周疼痛及活动受限而由实转虚；二是由于年老体弱，脏气虚衰，肩部筋脉及肌肉失养，而发生本病。
1.3分期及临床表现
1.3.1 疼痛期
疼痛期又称为早期，急性期或冻结进行期，持续时间为10周至36周。
疼痛是肩周炎初期最突出的症状。初发为酸楚样阵发性疼痛。逐渐发展为肩部广泛性持续性的疼痛，此期肩关节本身还有一定范围的活动度，外展为45°至75°，后伸10°至30°，外旋30°，上举110°。
1.3.2 冻结期
此期又称为中间期，慢性期或僵硬期，持续时间为4个月至12个月。
一般肩关节的活动受限发生在疼痛症状明显后的3周至4周，随着病程发展，疼痛逐渐减轻，关节活动受限的程度越来越重，包括主动运动与被动运动。尤以上臂外展、外旋、上举、后伸及极度内旋肩关节僵硬更明显[3]，而且出现较早，一旦关节囊粘连挛缩，病人肩关节外展或前屈时可出现典型的“扛肩”现象。严重者可见三角肌，冈上肌，冈下肌等肩胛带肌，尤其是三角肌的废用性萎缩，影响正常生活，穿衣、梳头、洗脸等活动均出现障碍更甚者会累及肘关节，屈肘时手不能摸背。拖延日久，病变组织形成粘连，肩部活动几乎完全丧失，肩关节外展可低于45°，后伸仅10°至20°，内旋低于10°，上举小于90°，而成“冻结状”。这时，疼痛反而不明显[9]。
1.3.3 恢复期
此期又称末期，解冻期或功能恢复期。持续时间为5至26个月。
该期疼痛逐渐消减，肩关节的活动范围逐渐增加，肩周围关节囊等软组织的挛缩，粘连逐渐消除，肩关节功能恢复到正常或接近正常。

1.4 诊断与鉴别诊断
1.4.1 诊断要点
1.4.1.1 多发生于中老年人，女性稍高于男性。起病多缓慢，病程较长。有明显外伤史。
1.4.1.2 冻结期肩关节主、被动活动均受限，呈“冻结”状态，各方向的活动范围明显缩小，以外展、外旋、上举、后伸等最为显著，做外展及前屈运动时，肩胛骨随之摆动而出现“扛肩”现象，严重者可见三角肌，冈上肌，冈下肌等肩胛带肌，尤其是三角肌的废用性萎缩。肩关节外展可低于45°，后伸仅10°至20°，内旋低于10°，上举小于90°[4]。
1.4.1.3 肩峰外、肩前方外喙突肱骨结节间沟、肩峰及肩峰后至少有一处以上压痛，后期伴三角肌萎缩，无关节冲击痛[4]。
1.4.2 鉴别诊断
能引起肩痛、肩关节运动障碍的病较多，须作鉴别诊断：非肩部疾病的肩痛多属于放射痛或反射痛，并可有血管、神经等方面的改变。
1.4.2.1 颈椎病所致上肢活动受限，颈椎病相关检查可确诊，并有手指麻木等症状，但不排除两种病同时存在。
1.4.2.2 植物神经功能紊乱引起上肢功能障碍，主要表现某一手指颤抖等。
1.4.2.3 还要与骨、关节、软组织损伤相鉴别。

2 治疗方法
2.1 治疗原则
冻结期手法采用法为主，按、拿、扳、拔伸、摇、抖、搓等手法为辅的原则。
从而达到舒筋活血，滑利关节，缓解肌肉韧带痉挛，粘连，加大关节活动度的目的。

2.2 施术部位
以患侧肩关节周围、腋后、上臂及肩胛部为主。

2.3 取穴
肩髃、肩贞、肩井、肩三俞（肩中俞、肩外俞、肩内俞）、天宗、秉风、缺盆、极泉、巨骨、曲池等。

2.4 手法
此期，患者肩周疼痛渐轻或趋于不明显，肩关节功能受限较显著，手法应采用轻快柔和的法为主，其他手法为辅，并配合推扳、旋摇、拔伸等肩关节的被动活动。

2.5 操作
2.5.1 法为主的治疗
以下治疗均以左侧为例
2.5.1.1 患者仰卧或坐位：患肢放松下垂，医者站于患侧，一手握住患者手臂使其微外展，另一手用法施于患侧肩前部，三角肌部及上臂内侧，往返数十次，轻快柔和、持久均匀的渗透深部。配合患肢的外展外旋活动，由小幅度逐渐到大幅度地进行。重点在肩前部（肩内俞处）使用手法。若施术时患者怕痛，肩臂肌肉紧张，则可取仰卧位，患肢微外展并屈肘90°，两手协调配合，使肩关节做旋内和旋外活动。
2.5.1.2 健侧卧位：医者一手握住患肢的肘部，另一手在肩外侧和腋后部用法数分钟，配合按拿肩髃、肩贞及患肢上举、内收等被动运动，刺激量不能过大。
2.5.1.3 坐位：医者站于后，一手在项部、肩外侧、腋后用法往返数十次，另一手可配合患肢被动的后伸旋内，并屈肘后弯使手背沿着脊柱向上抬。此动作必须平稳而缓和，幅度逐渐加大，切忌动作粗暴。
2.5.2 取穴
医者站于患侧后方，依次按揉天宗、秉风、缺盆、极泉、巨骨、曲池以及前面提到的肩部各穴，每穴1至3分钟。
2.5.3 辅助手法
摇法：行顺、逆时针交替转动、摇摆的幅度由小到大，以病人能忍受为度。后伸扳法：一手握腕，另一手扶健侧背用握腕之手将患臂由前向后扳动，尽量后伸，幅度逐渐增大。再用双手从肩至前臂施行搓法，最后双手握住病人手腕，施行抖法结束。
2.5.4 随证加减
2.5.4.1 肩关节活动功能障碍明显者：可做内收扳动：医者站于患者背后，用腹部紧贴患者背部以稳住身体，然后用一手扶住患肩，另一手握住患肘向健侧肩关节方向扳动。
2.5.4.2 肩关节内旋障碍明显者：可做肩关节后伸旋内扳法：医者站于患者健侧后方，用一手扶住健侧肩部，防止患者上身前倾，另一手握住患侧腕部，从背后将患肢向健侧牵拉。一放一收，逐渐用力加大活动范围。

3 疗效标准
国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准：功能完全恢复正常：肩痛消失，肩关节活动自如，恢复正常生活和工作，前屈90°，后伸>30°，外展90°，上举160°至180°。功能基本恢复正常：肩痛和肩关节活动明显改善，前屈>70°，后伸>25°，外展80°，上举140°至160°。功能还不能完全恢复正常：虽尚达不到以上标准，但肩痛与肩关节活动较治疗前改善[5]。

4 疗效结果
按上述疗效标准，在50例中，功能完全恢复正常者30例，占60%；功能基本恢复正常者15例；占30%；功能还不能完全恢复正常5例，占10%。有效率100%。

5 讨论
肩周炎属祖国医学“痹证”范畴，乃因年老体衰，肝肾不足，气血亏虚，外加风、寒、湿诸邪乘虚而入，痹阻筋脉，气血不能畅行而成，引起肌肉、筋骨、关节疼痛、重着、屈伸不利等症状。现代医学认为本病是肩关节周围软组织发生的范围广泛的无菌性炎症。
医者通过在患肢患部施行法为主的推拿治疗方法，可以舒展筋骨，通经活络，行血止痛。正如《素问•举痛论》所说:“按之则热气至，热气至则痛止矣。”肩周炎严重的患者，运用以法为主的推拿治疗，既可减轻患者痛苦，又可降低肩部肌群与术者相对拮抗力，有利于完全解除粘连，最终达到滑利关节，使关节功能逐渐恢复，加快康复进程。
肩周炎虽是一种可自愈性疾病，但如不及时治疗，后果较为严重。本人抱着减轻患者病痛，缩短病程的目的，运用法为主的推拿治疗方法，针对50例冻结期肩周炎患者进行一段时间的系统治疗，大部分收效很好，只有小部分疗效一般，由此可见法为主治疗冻结期肩周炎这一方法与常规治疗从疗效、治愈率、患者满意率等方面相比有很多的长处和优势，是值得进一步发展和推广的。
本病疗效还与患者的个体差异，年龄，体质，病程长短，病情轻重，是否患有其他疾病等诸多因素息息相关。现作如下分析；
在这50例病患中大部分是中老年，机体气血旺盛，正气充足，体质强健，接受治疗后收效较佳。
其余患者年龄较小的一半多因外伤，劳损或失治而拖延病情，年龄较大的患者年老体弱，气血不足，正气虚弱或患有其它疾病，如糖尿病这类消耗性疾病，因此，治疗起来见效相对不明显且慢，疗程也较长，这就需要医患配合进行长时间的治疗，或配合内治法等方可收到较理想的效果。
综上所述法取效的关键在于能：舒筋活血，滑利关节，缓解肌肉、韧带痉挛，增强肌肉，韧带活动能力，促进血液循环，及消除肌肉疲劳。本病的发病机理：感受风寒湿邪，阻滞筋脉，气血运行不畅，气血凝滞，脏气虚衰，肩部筋脉及肌肉失养。由此可见法的功效对肩周炎的治疗有针对性，本人在患部进行治疗的基础上重点突出法的运用，从而充分发挥出法治疗本病的优势，因此体现出本法治本病的针对性，优越性，故疗效好见效快。通过运用此法达到了改善病灶局部血液循环、促进新陈代谢，松解受损肌肉组织粘连，促进炎症吸收，加速病灶部位的修复，“通则不痛”的目的。
本人在针对这50例冻结期肩周炎的治疗过程中形成了自己的治疗方法，并收到了较佳的效果，但仍有不足之处，有待于在今后的临床治疗过程中继续努力学习，积累总结经验，提高治愈率。

致 谢

首先感谢在这五年里教过我的所有老师。桑林、宋宇老师教会我各种推拿手法，李春艳、罗宏、王亮华、艾民、朱立达、孙小峰等各位老师传授给我各个方面的医学知识，为我今后的医学工作奠定了基础。
然后我要衷心感谢李凭老师，本篇论文是在她不厌其烦的无数次审阅，不辞辛苦的帮助下完成的，在此表示感谢！
在今后的工作中我立志尽己所能为病人解除病痛并不断努力进取，为各老师和母校争光。

参考文献

[1] 俞大方，推拿学，上海；上海科学技术出版社，1985年，109页。
[2] 王医生.中医按摩治疗肩周炎.[N]王强中医按摩网（www.wangqiang.org/bsb.html）
[3] 佚名.肩关节周围炎. [N]岳阳推拿网（www.china-tuina.com/new_page_38.htm）
[4] 刘成安.肩关节周围炎.[M]中国医药博览网(www.cnm21.com/jyck/nkyundong_031.htm)
[5] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准.南京:南京大学出版社，1994年，第4期:186页-187页.
[6] 莫文，葛京华，侯宝兴，等.液压扩张加手法治疗肩周炎117例临床报告.中国中医骨伤科杂志，2000年，第8期:48页.
[7] 林斌，张立君.不同浓度利多卡因局部注射对肩周炎疗效的观察.泸州医学院学报，2002年，第25期:345页-346页.
[8] 谢宝官，钟文，李鸿滨，等.液体软组织松解术和按摩等治疗肩周炎216例.颈腰痛杂志，2002年，第23期:212页.
[9] 严相默.临床疼痛学，延吉:延边人民出版社，1996年，153页-154页.
[10] 黄枢.中国针法微型外科学，北京:科学出版社，1998年，260页-263页.
[11] 孙过节，针灸学，上海；上海科学技术出版社，1997年，244页。