推拿温通手法治疗肩部寒痹30例

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肩痹是临床常见病，多发于中老年人，是由于正气不足、气血亏虚，肩部感受风寒湿邪或劳损而发病，其中以感受寒邪为主者称为寒痹，以肩周部剧烈疼痛、痛有定处，遇寒加重，得温痛减为主要症状，往往给患者带来巨大痛苦。笔者自2005年9月至2006年4月实习期间以推拿温通手法治疗肩部寒痹30例，取得较好疗效，略有心得，现报告如下：

一、临床资料

（一）一般资料

30例患者中，女21例，男9例；年龄最大65岁，最小37岁，45岁以上22例，45岁以下8例；病程最长为三年，最短为七天。发病部位在左肩11例，右肩14例，双肩5例。

（二）诊断标准

临床病例多有受凉史，初起肩部疼痛，痛势剧烈，痛有定处，遇寒痛甚，得温痛减。肩部活动受限，甚至洗脸、梳头、穿衣、摸背等均受影响。肩部周围常有广泛的压痛点，肩前、后、外侧多有压痛。苔白脉弦紧。X线摄片可排除骨折、脱位等情况。少数患者伴有颈部疼痛和僵硬症状，但X线摄片排除颈椎病变。

（三）辨经分型

根据病变累及经络所表现的临床症状笔者将临床病例分为以下几型：

1. 手太阳经病：肩及上臂牵掣疼痛，肩关节外旋及提肩有障碍，本组属于此型者7例。

2. 手少阳经病：肩上臂外侧疼痛及肩胛疼痛，肩不能提，本组属于此型者5例。

3. 手阳明经病：三角肌疼痛，痛引肘臂，肩关节抬高和外展有障碍，本组属于此型者9例。

4. 手太阴经病：肩内侧疼痛，放射至上臂内侧，肩关节活动受限，本组属于此型者4例。

另外5例患者为多经同病，手太阳和手阳明经同病者3例，手太阴和手少阳同病者2例。

二、推拿治疗

（一）治则

温经散寒，通络止痛

（二）手法

推法、点法、振法、擦法、法、搓法、抖法

（三）取穴

1 局部取穴

1.1 手太阳经病：肩贞、臑俞、天宗、肩外俞。

1.2 手少阳经病：臑会、肩髎、天髎。

1.3 手阳明经病：曲池、臂臑、肩髃。

1.4 手太阴经病：尺泽、侠白、云门。

2 远部取穴

2.1 手太阳经病：取足太阳膀胱经之承山穴；

2.2 手少阳经病：取足少阳胆经之阳陵泉穴；

2.3 手阳明经病：取足阳明胃经之条口穴。

3 辨证取穴

肺虚者加肺俞，脾虚者加脾俞，肾虚者加肾俞，阳虚甚者加大椎、命门，血虚者加膈俞，挟风者加风池，挟湿者加阴陵泉。

（四）操作

1 肩松筋

患者坐位，医者立于其患侧，一手托患者肘部，使其肩部肌肉放松，另一手在患肩周围施以缓慢深沉的法，约3～5分钟，以充分放松肩周部肌肉。

2 推肩散寒

患者坐位，医者站于其身后，一手扶患者对侧肩膀，另一手以掌推法由大椎穴直推，经患肩肩头，分前、中、后三条线推至上臂三角肌止点处，反复操作7～9次，用力要稳，速度要缓慢而均匀，以患者肩臂有温热感为度。

3 循经振穴

根据病变经络选取相应腧穴，如手太阳小肠经的肩贞、臑俞、肩外俞，手少阳三焦经的肩髎、天髎，手阳明大肠经的曲池、臂臑，手太阴肺经的尺泽、侠白。医者并拢食中二指循经在所选穴位上施以指振法，每穴约1分钟，以穴位周围产生酸麻热胀感为佳。

4 点穴通脉

根据病变累及经络选取肩部相应腧穴施以点穴法，以下各穴可视情况选择一穴或数穴进行操作：

4.1 点天宗：患者坐位，医者立于其身后，以一手拇指端点在患侧天宗穴上，缓缓用力，逐渐深透，当患者有酸麻感沿臂外后廉传至小指时，稍停片刻，然后轻轻抬起，以有温热感散至肘为佳。

4.2 点肩髃：医者一手托扶患者患肢肘部，另一手拇指点按肩髃穴，重按轻抬，以该穴处有热气流通感为度。

4.３点臑会：患者坐位，医者立于其身后，一手拇指端点在其患肢臑会穴上，重点轻抬，以该穴处有酸胀热感为度。

4.４点云门：患者仰卧，医者面对患者站于其头上方或体侧，双手拇指按定云门穴，有动脉应手，当患者觉手臂沉紧麻木时，医者将拇指轻轻抬起，患者会有热气从手臂而出的感觉。这一手法古人名之为“黄蜂出洞^[1]”。

5 点穴镇痛

遵循“以痛为腧”的原则，点按肩周部痛点阿是穴，力度要均匀柔和，时间宜长，以指下感到结聚之筋散开为度。

6 点穴动肩

患者正坐，医者双手握其患侧小腿，双拇指重叠点按足阳明胃经的条口穴或足少阳胆经的阳陵泉穴，或以中指点按足太阳膀胱经的承山穴，并嘱患者同时最大限度地主动活动患肩。

7 辨证加减

肺虚者加点肺俞，脾虚者加点脾俞及摩腹，肾虚者加点肾俞，阳虚甚者加擦大椎、命门，血虚者加点膈俞，挟风者加点风池，挟湿者加点阴陵泉。

8 搓抖上肢

患者坐位，医者站于其患肩侧，双手掌面夹持其患侧上肢上下往返搓动半分钟，然后顺势双手握持患者腕部牵抖其患肢半分钟，作为治疗的结束手法。

以上法治疗，每次操作约30分钟，每天一次，５天为一疗程。

三、治疗结果

（一）疗效标准

1 痊愈：肩部疼痛消失，肩关节功能完全恢复；

2 显效：肩部疼痛减轻，肩关节活动基本恢复。

3 无效：肩部疼痛及活动受限等症状无改善。

（二）治疗结果

全部30例患者以上法治疗1～3个疗程，痊愈24例，占80%；显效5例，占16.7%；无效1例，占3.3%。总有效率为96.7%。

四、典型病例

例1 患者张X，男，46岁，个体业主，2005年9月27日初诊。自述右肩疼痛一周，无外伤史，曾在劳动出汗后冲冷水浴，次日发病，肩痛剧烈，痛有定处，痛如锥刺，喜暖恶寒，肩关节活动时有牵掣痛，但主动和被动活动均能达到正常范围。纳可，二便调，脉浮紧。中医诊断：肩部寒痹。治法：温经通络散寒，行气活血止痛。以上法治疗一个疗程痊愈。

例2 患者王XX，女，52岁，干部，2005年12月10日初诊。自述平日体弱多病，去年春房间停暖气后又患感冒，伴低烧，夜里睡觉时右肩露在外面被冻醒，第二天即感到肩头酸痛，痛连至肘，手指抓拿物品无力，一年来时发时止，疼痛渐呈持续性。近一个月以来疼痛程度加剧，入夜尤甚，甚至夜不能寐，只有靠吃止痛片才能缓解；肩关节活动受限，梳头、穿衣、提裤均受影响。胃纳欠佳，小便清长，大便稀薄，并伴腰膝酸软，脉沉弦迟细。检查：患侧肩臂皮肤温度较低，肌肉呈僵硬挛缩状态，略有肿胀，上臂上举困难，后伸欠力，臂外展出现“扛肩”现象，屈肘时虽手能摸肩，但较为吃力。中医诊断：肩部寒痹。治法：温阳益肾，散寒止痛。以上法治疗一个疗程疼痛大为减轻，两个疗程后疼痛基本消失，活动范围几乎达到正常，三个疗程后痊愈。

五、讨论

肩部寒痹又名肩凝症、冻结肩、露肩风，西医学的肩关节周围炎属本病范畴。祖国医学认为本病的发生，系由机体正气不足，卫外不固，或先天禀赋不足，则外无御邪之能，内乏抗病之力，复因久住寒地，或因气候骤变，冷热交错，此时若失于保暖，肩部裸露受凉，寒邪得以内侵于肌肉、筋骨、关节之间，致使邪气留恋，或壅滞于经，或郁塞于络，气血凝滞，脉络痹阻而成寒痹。经云：“不通则痛”，又曰：“痛者，寒气多也，有寒，故痛也^[2]”。临床寒痹以疼痛为主症，故亦称痛痹^[3]。早期表现为肩部疼痛剧烈，痛有定处，甚则冷痛拘挛，得热痛减，遇寒痛甚；后期疼痛渐轻，昼轻夜重，遇气温下降或劳累时加重，肩部肌肉僵硬甚至萎缩，关节活动不利。

《素问·痹论篇》云：“其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也”。可见，罹患寒痹的根本原因在于机体阳气不足，卫阳不固，而寒又为阴邪，主收引凝滞，因此当肩部为寒所痹之时，筋脉拘挛，从而影响肩关节的功能活动，造成肩关节运动障碍。寒者温之，痹者通之，针对本病的临床特点笔者制定了温经散寒，通络止痛的治疗原则。推拿中以温通经络为主要治疗作用的温通手法尤适用于此病症的治疗。温通手法包括推法、擦法、点法、振法等。推法有增高肌肉兴奋性，促进血液循环，祛风散寒，舒筋活络的作用；擦法是一种柔和温热的刺激，具有温经通络、行气活血、消肿止痛、健脾和胃等作用；点法具有开通闭塞、活血止痛、调整脏腑功能的作用；振法则具有祛瘀消积、和中理气等作用。临床采用温通手法并配合适当的放松手法在固定穴位或部位上进行操作，使能量深入于分肉或筋膜，起到温热祛寒之作用。现代研究表明，按摩可产生一种温热效应，促进局部的血液循环，可促使肩关节周围组织毛细血管扩张，增加局部皮肤和肌肉的营养供应，肌肉萎缩得以改善，损害组织得以修复。并且，按摩可使肩关节周围多组肌肉群的力学结构和功能趋向协调，有助于运动障碍的恢复^[4]。《素问·举痛论》上说：“按之则热气至，热气至则痛止矣”。《厘正按摩要术》上也说：“按能通血脉”，又曰：“按也最能通气”。这说明了人体因受寒而引起的疼痛以及气血不通，经络闭塞等病症，用按摩手法尤其是温通手法来祛寒止痛、通经活络非常适宜。

肩关节是人体上肢活动的基础，也是气血较为充盛之处。手太阳经出肩解，绕肩胛，交肩上，其病“肩似拔，臑似折”^[5] ；手少阳经循臑外上肩，其病“肩、臑、肘、臂外皆痛”^[5]，手阳明经筋则结于肩，其病“肩不举”^[6]；足三阳经因与手三阳经直接相连而与肩部联系密切，甚至足太阳经筋“从腋后外廉，结于肩”^[6]；奇经阳维脉更是出肩前…入肩后而交诸手三阳经。上述经脉气血的盈亏直接影响到肩部的功能活动，当肩部受寒，久之发为寒痹时也必然累及这些经脉。温通手法因以温阳通经为目的，故而操作上多以诸阳经为刺激对象，辨证选取相应经络上的穴位，这类穴位具有通导作用，刺激之可疏通经络，调和气血，开通闭塞，散寒祛邪。正所谓“通则不痛”，痹通寒去，经气畅达，痛自然止矣。天宗、肩贞、肩外俞、肩髎、天髎、肩髃、曲池等穴的选用视病变累及手三阳何经而定，以调整该穴所在经脉的气机。需要指出的是，阳维脉有维系、联络全身阳经的作用，人身受寒，阳气亏损，经脉受伤，阳维脉更是首当其冲，所以《难经·二十九难》有“阳维为病苦寒热”之说，因而选取臂臑、臑会、臑俞等阳维与手三阳经的交会穴，既可疏通手三阳局部经脉，又可以阳维为枢纽激发周身阳气、祛除寒邪，对肩部寒痹的治疗十分重要。肺为一身之华盖，主卫阳固护于外，且手太阴经筋结肩前，因而肩前部为寒邪所痹阻之时，手太阴肺经亦多受病，故取其上之尺泽、侠白、云门等穴以祛寒通脉^[7]。督脉总督一身阳气，有“阳脉之海”之称，足太阳为一身之巨阳，此二经本经虽未循行肩部，但对人身阳气之盛衰影响颇大，故选取督脉之大椎、命门以温阳助火，选取足太阳膀胱经之肺俞、脾俞、膈俞、肾俞等背俞穴以调整脏腑气机，祛寒通痹。条口和承山穴为治疗本病的验穴^[8]，阳陵泉为筋之会，此三穴为上病下取，又是远道取穴，与肩部同名经腧穴相配，同气相求，既可移神止痛，又可以疏导太阳、少阳或阳明经筋，调理气血，通经除痹。风池、阴陵泉则分别为治风和祛湿的效穴，辨证选取以对症施治。总之，手法的适当选择和经穴的准确配伍，是治愈本病症的关键。