八步推拿法治疗腰椎间盘突出症41例

 腰椎间盘突出症是一种临床常见的伤科疾病，是由于向后突出的髓核压迫刺激而引起的一系列症状的总称[1]。临床上治疗腰椎间盘突出症的方法很多，但大体可概括为两大类：手术疗法和非手术疗法。
八步推拿法是一种治疗腰椎间盘突出症行之有效的推拿疗法,属于非手术疗法范畴。临床应用本法治疗腰椎间盘突出症41例，收效满意，现报告如下：
一、 临床资料
（一）一般资料
本组病例中，男26例，女15例；年龄最小者23岁，最大者60岁，平均39岁；病程最短者一星期，最长者三年，平均一年零两个月；L3—L4突出者2例，L4—L5突出者11例，L5—S1突出者21例，L4—L5并L5—S1突出者7例；腰部有不同程度疼痛和活动受限并伴有一侧或双侧下肢酸、麻、痛症状者24例，单纯腰痛者7例，单纯下肢麻痛者10例；直腿抬高加强试验均为阳性，屈颈试验阳性者30例。本组患者均通过拍CT或MRI确诊。本组患者中无中央型腰椎间盘突出症病例。
（二）诊断标准
参照1994年国家中医药管理局制定的《中医病症诊断疗效标准》中有关腰椎间盘突出症的诊断依据[2]
1.有腰部外伤，慢性腰痛史。
2.常发生于青壮年。腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重。
3.脊柱侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。
4.下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇指背伸力减弱。
5.X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间隙可能变窄，相邻边缘有骨质增生。CT或MRI可显示椎间盘突出的部位及程度。
二、 治疗方法

（一）治疗原则
解痉镇痛、行气活血、理筋整复。
（二）治疗手法
推法、揉法、点法、按法、拨法、擦法、扳法、摇法、拍法。
（三）取穴
肾俞、小肠俞、秩边、夹脊、胞肓、腰阳关、新建、环跳、承扶、殷门、委中、阳陵泉、悬钟、气冲。
（四）操作部位
腰、臀、腿。
（五）手法操作顺序
1.推揉放松腰肌法
医者立于患者一侧，用掌根从上到下推腰骶部3—5次，以轻柔的掌揉法施术于腰部肌肉约1分钟。
2.按揉弹拨镇痛法
以拇指从约12胸椎至骶骨上部沿夹脊穴一线按压4— 5次；用肘按揉腰骶部膀胱经第一侧线和第二侧线，重拨骶脊肌。并重点按揉弹拨病变腰椎两侧附近的压痛点，使热感传到患侧臀腿部，点按肝俞、肾俞、小肠俞、腰阳关穴，推揉腰骶部。上法力度以患者耐受为度，点穴以得气为宜。
3.运动整脊法
第一步摇臀揉腰：医者一手拇指按压住其偏斜的棘突作为“定点”，另一手扶患者腰骶部左右摇摆臀部作为“动点”，当摇至最大角度时,“动点”的手用有限的“寸劲”，“定点”的拇指按压成阻力，使关节在动中因“定点”的阻力而复位，时间约1分钟。第二步扳肩推腰：医者一手扳起患者对侧肩部，同时另一手向对侧推按腰部患处约2—3次，先患侧后健侧。第三步扳腿推腰：术者一手将患者一侧大腿扳起并尽力使之后伸（后伸幅度应在生理范围内），另一手按其患处，两手相对用力4—5次，先患侧，后健侧，有时可闻弹响音，但不强求弹响。
4.搓擦叩击腰骶法
搓擦腰骶部1—2分钟，以透热为度，搓擦后医者手掌不要立刻抬起，贴放于施术部位片刻以助热量渗透，然后轻轻拍打叩击腰骶部。
5.揉压两经点穴法
用掌根或者前臂后三分之一揉臀部及下肢部太阳经和少阳经路线3—5遍，肘或拇指缓缓按压此两条路线3—5遍，重点弹拨按揉痛点。点按秩边、胞肓、环跳、承扶、殷门、委中、承山等穴位。点委中的时候，医者一手将患者同侧小腿抬起，另一手四指放于患者大腿内侧，拇指找到穴位后向抬起的小腿方向缓缓用力按压，约1分钟后缓缓放开，以患者有向小腿及足底放射的热感为佳。
上述五法患者皆取俯卧位。
6.斜扳腰椎复位法
先推揉腰臀部，放松腰肌。点按环跳、新建穴[3]（注：新建为经验穴，定位：股骨大转子上缘直上三横指处）。然后嘱患者放松，患者上部腿屈膝屈髋，下部腿自然伸直，医者立于患者前侧，用一手前臂向前下方用力靠住臀部(大转子附近)，另一手向后上方推同侧肩部，双手向相反方向轻扳数次后突然加力推之，常可听到“咔嚓”响声。最后轻揉拍打腰部。以上手法双侧交替各进行1次。此法患者取侧卧位。
7.屈髋屈膝旋腰法
患者屈髋屈膝，医者推动患者膝盖进行最大幅度旋转以带动腰部旋转，顺时针和逆时针各20圈，然后令患者尽量屈髋屈膝，医者扶于患者膝盖稍下方一点，向下加力，使患者膝盖尽量贴近腹部，反复2—3次。
8.直腿抬高扳法
紧接上法，协助患者作直腿抬高加强试验，重复2—3次，点揉阳陵泉，重点揉擦悬钟一带，拿揉下肢，放气冲，拍打下肢结束治疗。
上述两法患者取仰卧位。
（六）辨证加减
下肢疼痛麻木者，可重点揉拨下肢膀胱经和胆经，点按新建穴，反复揉擦悬钟穴附近；腰部疼痛严重者，可重点按压腰部夹脊穴，反复揉按劳损点，加强搓擦腰骶部；脊突偏歪或脊柱生理曲度异常者，用运动整脊法和斜扳法。
（七）治疗时间及疗程
每日治疗一次，每次治疗约40分钟，10次为一个疗程，一个疗程结束后休息一天进行下一个疗程的治疗。
（八）注意事项
1.急性期患者疼痛症状严重者，不适宜用重手法和立即使用整脊类手法，而应以轻柔的手法消炎镇痛、减轻症状为要。
2.要轻重结合，轻重交替进行，在使用重手法和整脊手法前要用轻柔手法充分放松施术部位，进行重手法操作和整脊后也要立即作放松手法。
3.要了解患者是否有按摩禁忌症，排除禁忌症后方可用推拿治疗本病。对有心脑血管疾病者、经期和孕期妇女、年老体弱和骨质疏松者要慎用或禁用重手法和运动类手法。
三、 疗效观察

（一） 疗效评定标准
参照1994年国家中医药管理局制定的《中医病症诊断疗效标准》的疗效评定标准
治愈：脊柱活动功能恢复正常，腰腿痛消失，直腿抬高试验70°以上，恢复正常工作。
好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善，但过度活动有轻度疼痛。
无效：症状、体征无改善。
（二） 治疗结果
本组病例经过4—7个疗程的治疗，治愈27例，治愈率为65.85%；好转11例，占26.83%；无效3例，占7.32%。总有效率为92.68%，无效率为7.32%。
四、 讨论

（一） 腰椎间盘突出症病因病机分析

1.中医病因病机分析
祖国医学对腰椎间盘突出症的临床表现和发病机理，有丰富而深刻的认识。在成书于两千多年前的《内经》中，就有对腰椎间盘突出症发病症状的准确描述，《素问·刺腰痛篇说：》 “肉里之脉令人腰痛，不可以咳，咳则筋缩急，”或“腰痛拘急，常引足腿”[4]。关于腰椎间盘突出症的病因病机，《诸病源候论·腰脚疼痛候》指出：“肾气不足，受风邪之所为也，劳伤则肾虚，虚则受于风冷与正气交争，故腰脚痛。”《普济方·身体门》亦指出：“夫足少阴肾之经也，属于腰脚而主于骨，足厥阴肝经也，内血而主于筋。若二脏俱虚，为风邪而乘，搏于经络流于筋骨，故令腰脚疼痛`筋脉挛急，不得伸也。”中医认为，“腰脚痛”的病机为肝肾亏虚，筋脉失养，或跌扑闪挫加之劳损和感受风寒之邪而导致正邪相搏于经脉，气血瘀阻，经络不通。经气不利，经络不通，则生疼痛麻木、活动不利等诸症。
2.现代医学发病机理分析
现代医学认为，腰椎间盘突出症是在椎间盘退行性变或椎间盘本身发育有缺陷的基础上，因外伤、劳损等诱发，以腰腿痛为首要症状的一种疾病。具体病因至今未明。传统的观点认为，突出腰椎间盘的机械性压迫是引起腰腿部神经根性疼痛的主要原因，但是机械性压迫并不能满意地解释所有的临床和病理现象。有些患者的腰椎间盘突出程度很轻微，很局限，但其临床症状和体征却很严重；而有些患者的腰椎间盘突出程度很严重，但其临床症状却很轻。近年来，相关学科研究的大量结果提示，腰椎间盘突出后引发非菌性炎症与临床表现密切相关，炎性介质对神经组织的刺激应是腰椎间盘突出症疼痛的主要机理。这种非特异性炎性物质来源于两方面，一是退变的髓核内含有的乳酸、氢离子、前列腺素E2和磷脂酶等物质的漏出 一是神经受压和刺激后，其本身将产生炎性反应，释放组胺、白介素 1、缓激肽以及白三烯等炎性介质。这些物质作为一种生物化学或免疫刺激剂可引起炎症反应[5]。炎症累及邻近的神经组织形成神经根炎是产生临床神经损伤及疼痛、麻木等症状的主要原因。炎症反应（局部水肿、缺氧、缺血和致痛物质的释放）所导致的疼痛又引起肌肉应激性痉挛，从而加剧脊柱力学平衡的失调，椎间隙和椎间孔越来越狭窄，髓核受到的压力更大，因此髓核突出日趋严重，脊柱力学的失衡反过来加重对神经根的刺激和炎症反应，这种恶性循环，就是腰椎间盘突出症发病的主要机理。
(二) 八步推拿法治疗腰椎间盘突出症的机理分析
八步推拿法是以中西医对腰椎间盘突出症和对推拿手法作用原理的认识为依据,通过大量临床实践而总结出来的一套队腰椎间盘突出症有良好疗效的推拿疗法。本法的手法选择和对操作顺序的确定遵循先本后标、顺经操作、轻重结合、动静相配、随证加减的原则，因此：一方面，操作时不可随心所欲增减手法，或随便打乱操作顺序，另一方面，亦不可生搬硬套，不考虑不同患者的特殊病情而片面强调按套路操作，而应具体问题具体分析，根据患者的不同临床表现按照配方原则灵活加减。
使用本疗法所要达到的根本目的在于消炎镇痛和改变突出的椎间盘与受压神经根的位置关系（解除对神经根的刺激）。以下就依次对本法各步骤的作用机理进行简要分析。
第一步推揉放松腰肌法。本步手法有舒筋活血之功效。推拿治疗一般以放松手法开始，以便患者能适应稍候的治疗，加之腰椎间盘突出症患者一般均有腰肌痉挛紧张等病理反映，故更需要充分的放松为下一步的操作作准备。本法也可起一定消炎镇痛的作用。
第二步按揉弹拨镇痛法。祖国医学认为，按压弹拨类手法具有活血化淤、消肿止痛、温通经脉、松解粘连之功效，有显著的镇痛效果。《医宗金鉴·正骨心法要旨》有曰：“按其经络，以通郁闭之气，摩其壅聚，以散瘀结之肿，其患可愈也”[6]。《素问· 举痛论》亦云：“按之则热气至，热气至则痛止矣。”现代医学研究表明：按摩的镇痛是一个复杂的生理变化过程。按摩（尤其是按压弹拨等重刺激）可使毛细血管扩张，局部血液循环加速，组织缺血、缺氧状况得以改善，因而可消除炎症，促进致痛物质的吸收，解除疼痛；另外，按压可使肌纤维因被牵拉而放松，从而可解除肌肉痉挛[7]。
按揉弹拨镇痛法就是基于上述认识而被选用的。重按弹拨腰肌以解除腰肌痉挛和局部组织粘连，加强局部血液循环，促进水肿的消退和致痛物质的吸收，改善神经根缺血缺氧状态，从而达到消炎镇痛的目的。根据中医循经取穴和以痛为输的原则，点按夹脊、肝俞、肾俞和阿是穴（痛点）等穴位以达镇痉止痛、行气活血、补益肝肾、强腰壮骨之功。
第三步运动整脊法。运动整脊法的使用，可以从不同角度定点纠正偏歪的棘突，纠正小关节紊乱，并可使脊柱恢复正常的生理曲度。从而重新建立脊柱的静力平衡，以求椎间盘的回纳和改变突出的椎间盘与受压迫神经根间的位置关系；通过对肩、腰、臀、腿的反复晃动亦在于解除椎间盘对神经根的压迫。按揉弹拨镇痛法和运动整脊法为八步推拿法治疗腰椎间盘突出症的两个关键步骤。前者意在消除炎症，解除腰部的疼痛症状，后者则着眼于消除造成炎症的因素，两步相配，标本兼治。
第四步搓擦叩击腰骶法。搓擦叩击腰骶法可起调和上法和放松作用。腰椎间盘突出症患者多有腰部受寒和局部血液循环障碍，搓擦法有很好的透热作用，据研究，搓擦一分钟可使局部温度升高2摄氏度[8]。所以搓擦腰骶部有加速局部血液循环、祛风除寒、温补肾阳之功。
第五步揉压两经点穴法。突出的腰椎间盘多使坐骨神经受压，坐骨神经受压发炎，则其支配区和走行区出现酸、麻、痛、感觉过敏、功能减退或丧失等症状和体征。下肢膀胱经和胆经循行路线为坐骨神经及其分之的走行区，腰椎间盘突出症患者亦多为此区域症状明显，故用揉压两经点穴法施术于此，可消炎镇痛，解除下肢酸、麻、痛感觉过敏和活动障碍等症状。
第六步斜扳腰椎复位法。斜搬腰椎复位法亦在于整复腰椎小关节紊乱，恢复脊柱力学平衡，解除神经根受压。
第七步屈髋屈膝旋腰法。屈髋屈膝旋腰法对腰部的旋转运动可舒筋活血，并可能改变椎间盘与神经根的位置关系，屈髋屈膝压腿可牵拉椎间隙，使椎间隙内形成负压，同时后纵韧带被牵拉绷紧，利于椎间盘回纳。
第八步直腿抬高扳法。直腿抬高可牵拉坐骨神经，解除坐骨神经粘连，有消炎之功。
八步推拿法不仅有一套可解除腰椎间盘突出症病因的手法配方，而且有可针对其复杂的临床表现灵活加减的操作。本法治疗腰椎间盘突出症，可谓标本兼顾，集中体现了中医治病求本和辨证论治的诊疗思想。因此本疗法实用性强，对各型（中央型除外）腰椎间盘突出症都适用。许多推拿疗法都容易出现因手法配方不合理，放松操作不够而使患者在按摩后有局部肌肉酸痛，甚至病情加重的现象，而八步推拿法的手法配方原则非常重视治疗前后的放松操作，放松与治疗相结合，故配方更为合理，能有效避免“按摩反映”和医源性损伤。
总之，八步推拿法治疗腰椎间盘突出症疗效好，患者痛苦小，安全可靠，费用低，是一种治疗腰椎间盘突出症的理想疗法，如果在医生指导下坚持进行合理适度的腰肌功能锻炼，则疗效更为显著。但是本疗法的有效率也仍然达不到100%。若采用本法治疗三个月以上仍效果不明显者则需采用其它疗法或者手术治疗。

致 谢

在论文的撰写过程中，得到指导教师罗老师的指导和帮助，特表示感谢。
同时也要特别感谢这些年来，一直谆谆教导我的所有老师们。最后诚祝各位老师工作顺利，桃李满天下！

参考文献

[1] 罗才贵. 推拿治疗学. 北京: 人民卫生出版社，2001年8月. 86～８７
[2] 国家中医药管理局. 中华人民共和国中医药行业标准. 中医病症诊断标准. 南京:南京大学，1994年1月.201
[3] 黄韦前，翟素英. 推拿治疗中央型腰椎间盘突出症初探. 中华推拿疗法杂志,2000. 6(4):56
[4] 王庆福. 黄帝内经. 第1版. 中医古籍出版社，2003年11月.32，71
[5] 王力利. 腰椎间盘突出症的发病机制. 中国疼痛医学杂志,2000,6(1):49
[6] 吴谦. 医宗金鉴·正骨心法要旨. 第1版. 人民卫生出版社，2001年1月. 2282
[7] 王小刚. 推拿治疗腰椎间盘突出症50例体会. 按摩与导引，2003，8（6）:52
[8] 黄韦前，翟素英. 基本推拿手法原理浅析. 按摩与导引，2003，9(4).46