复合手法治疗强直性脊柱炎5例

强直性脊柱炎，属痹病范畴，其发病原因、病理机制至今还不十分清楚，目前还没有一种特异性治疗方法和特效药物能够制止其发展。本人在实习期间跟随指导老师采用复合推拿手法对其进行治疗取得比较满意的疗效，现报道如下：
一、临床资料
（一） 一般资料
本组5例病例中，男4例，女1例；20-30岁4例，30-40岁1例；最小年龄23岁，最大年龄38岁，平均年龄27.2岁；病程1-5年3例，5-10年2例；其中，肾精亏虚型2例，风湿寒邪外袭型2例，湿热侵淫型1例。
（二） 诊断标准
全国部分省市中西医结合风湿病学术座谈会(1985)制定的诊断标准(1988年4月昆明全国中西医结合风湿类疾病学术会议修订通过)[1]
1. 症状：以两骶髂关节、腰背部反复疼痛为主。
2. 体征：早、中期患者脊柱活动有不同程度受限，晚期患者脊柱出现强直驼背固定，胸廓活动度减少或消失。
3. 实验室检查：血沉多增快，RF多阴性，HLA-B27多强阳性。
4. X线检查：具有强直性脊柱炎和骶髂关节典型改变。
（1） 早期：脊柱活动功能受限，X线显示骶髂关节间隙模糊，脊椎小关节正常或关节间隙改变。
（2） 中期：脊柱活动受限甚至部分强直；X线显示骶髂关节锯齿样改变，部分韧带钙化，方椎、小关节骨质破坏，间隙模糊。
（3） 晚期：脊柱强直或驼背畸形固定；X线片显示骶髂关节融合，脊柱呈竹节样变。
（三） 中医分型[2]
1. 风湿寒邪外袭
主证：背腰拘急疼痛，或连髋股，或引膝胫，或见寒热，腰背觉冷，遇寒则重，得温痛减，脉浮紧，苔白腻。
2. 湿热浸淫
主证：背腰及腿部疼痛，活动后痛可减轻，口干不欲饮，无明显畏寒，但恶热，舌红苔黄厚腻，脉濡数。
3. 瘀血阻络
主证：腰背及腿部疼痛，日轻夜重，脊背活动受限，舌质紫暗，或有瘀斑，脉细涩。
4. 肾精亏虚
主证：腰背及腿部酸软疼痛，喜温喜按，腰膝无力，遇劳加重；肾阳虚者，畏寒，肢体怕冷，遇冷痛重，得温则舒，面色苍白，手足不温，舌质淡，脉沉细；肾阴虚者，心烦失眠，口干咽燥，手足心热，足跟疼痛，舌质红、脉弦细。
二、治疗方法
（一） 治疗原则
补肾强督，扶正祛邪。
（二） 基本治法
1. 取穴
以脊柱两旁肌肉为治疗重点，常取肾俞、命门、肝俞、脾俞、腰阳关、腰眼等穴。
2. 操作
（1） 患者侧卧位，屈髋屈膝，术者位于患者背侧，一手按于患者肩前，一手按于臀部，双手轻轻向相反方向推动，趁患者腰部放松时再适当用力斜扳。
（2） 患者俯卧位，以双手拇指于腰眼处着力按压，并由外向脊柱正中推动腰肌，近于脊柱时使用双拇指相对按压，然后用掌根顺时针方向按揉腰部。
（3） 患者坐于方凳上，双脚分开固定，术者坐于患者背后，左拇指着力按压脊柱一侧棘突，然后术者右手拉患者肩部，使身体旋转近90度，至最大限度时再作扳动，左拇指同时用力可听到响声。
（4） 接上势，按揉脊柱两侧自上而下反复4～5次，双拇指沿棘突两侧按穴位自上而下反复4～5次，双手鱼际顺背部两侧向外分推于季肋部4～5次，叩击沿后背进行。
（5） 双手握踝，轻屈髋作伸屈牵动3～4次。稍候，加压后再以双手握踝牵拉伸直。
（三） 疗程
1次/天，10次为1个疗程。疗程间隔5天，第2个疗程后，可隔日治疗1次。嘱患者背部保暖，脊柱做左右、前后、旋转以配合治疗。
（四） 分型加减
1. 风湿寒邪外袭
加取风府、风池、丰隆、大椎、合阳等穴以达到疏风散寒，祛湿止痛之功效。
2. 湿热浸淫
加取承扶、殷门、阴室、梁丘、昆仑等穴以达到清热利湿，通络止痛之功效。
3. 瘀血阻络
加取八髎、秩边、居髎、委中、丰隆等穴以达到活血祛瘀，通络止痛之功效。
4. 肾精亏虚
（1） 肾阳亏虚
加取八髎、关元、阳陵泉、昆仑、等穴以达到温补肾阳。
（2） 肾阴亏虚
加取三阴交、复溜、太溪、血海、照海等穴以达到滋补肾阴。
三、疗效观察
（一） 疗效标准
根据1988年，昆明第一届中西医结合学会风湿病专业委员会制定的标准[1]：
痊愈：颈椎、腰椎、髋关节运动基本正常。
显效：以上各关节功能明显改善或接近正常。
有效：以上各关节功能有所改善。
无效：以上各关节功能无改善。
（二） 治疗结果
采用以上方法治疗三个疗程得出以下结果：痊愈 0例；显效1例；有效3例；无效1例，总有效率80%。
由以上结果得知，推拿在强直性脊柱炎的治疗过程中可以延缓病情恶化。
四、典型病例
患者，刘某某，男，45岁,2005年10月15日初诊。主诉：背腰僵硬，疼痛2年，加重半年。患者2年前由于工作环境潮湿，自感背腰部沉紧痛，活动不灵活，得热则感舒适，未曾就诊。半年前，时值冬季感症状加重，不能俯仰，活动受限，扭身困难，夜间较甚。查：神志清，精神疲惫，面色苍白，腰前屈后伸及侧弯受限。胸腰椎棘突有轻微压痛，棘突两侧肌肉僵硬，舌质淡，苔薄白，脉弦细。X线诊断为强直性脊柱炎。血常规正常，血沉21mm/1h。诊断为强直性脊柱炎，风寒湿邪侵袭。给予上法治疗，第1疗程后，腰背部疼痛稍有减轻，沉紧感未减轻。第2疗程后，腰背部疼痛、沉紧感均有明显减轻。第3疗程结束后，症状及体征均有所消失，活动较灵活。
五、讨论
（一） 祖国医学对本病的认识
1. 病名的认识
中医对强直性脊柱炎的认识历史悠久，对本病的描述最早见于公元前475—221年战国时期，根据强直性脊柱炎的临床特征，病机特点和病情演变过程，将其归属于痹证之“骨痹”“肾痹”范畴，它又有“复感于邪，内舍于肾”的特点，如《黄帝内径》[3]曰：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾，”又云：“肾痹者，尻以代踵，脊以代头。”意思是用臀部代替双足，不能行走，因脊柱弯曲或驼背后远看似头，比较形象的描述了强直性脊柱炎的脊柱，髋关节的畸形改变，说明脊柱强直不能屈伸而导致坐起困难。
2. 病因病机
中医认为“风寒湿三气杂至，合而为痹”为痹证总的外因，其内因与禀赋不足、肾、督脉虚有关；外因以感受寒湿或湿热之邪为主，或与外伤后淤血内阻督脉有关。由于素体虚弱，风寒湿热之邪乘虚而入，内外合邪，阳气不化，寒邪内蕴，着于筋骨，影响筋骨的润泽，闭阻经络，气血不畅，发为本病。
3. 辨证论治
从辩证上多数医家认为，主要肾虚寒证及风寒湿邪淤阻之证，总为本虚标实之证，治疗原则应以滋补肝肾，补肾强督，扶正祛邪为基本大法。在论治中因邪之不同，应佐以祛风，散寒，除湿，清热化痰，祛淤通络等法。
（二） 现代医学对本病的认识
1. 病因
强直性脊柱炎的病因还不确定，但目前认为是多因子交互作用而造成，包括遗传基因、后天的感染或受伤等。
（1） 遗传[4]：1973年，强直性脊柱炎被发现和HLA-B27有强烈的关联性，HLA-B27结构上有一凹槽，是决定HLA-B27和哪些抗原结合的关键，大约有95%的强直性脊柱炎患者带有HLA-B27抗原，但所有具HLA-B27阳性的人中，只有2-10%会得到强直性脊柱炎。除此之外，HLA-B7、HLA-B22、HLA-B40、HLA-BW42也被发现和强直性脊柱炎有弱关联性。
（2） 感染因素：近年来的研究发现本病的发生可能与感染有关。与肠道感染有关；与泌尿生殖系统感染有关；结核感染和局部感染等。
（3） 不良的生活环境也是重要的诱因之一：我们在流行病学调查中发现，潮湿与寒冷的生活环境对强直性脊柱炎的发病有重要作用，风、寒、湿的环境可作为激发条件促使发病。
（4） 外伤亦为本病的诱发因素：在对特殊人群的调查中发现，固定的工作姿势及刻板式局部训练可诱发本病，我们在临床中发现部分病人是在外伤后发病的。
（5） 内分泌、代谢障碍和变态反应等亦为本病的诱发因素。
总之，本病是在遗传基础上，再加上述诸因素的影响而发病。因此，有强直性脊柱炎家族史的人应在日常生活中多加注意，如避免肠道、泌尿系感染，一旦出现这类情况及时就诊、及时治疗以防诱发强直性脊柱炎的发生。
2. 病理变化
强直性脊柱炎病变部位主要见于滑膜和关节囊、肌腱、韧带的骨附着点，虹膜和主动脉根也能出现炎症。
（1） 骨附着点病变：这是强直性脊柱炎的主要病理变化，在发炎后修复的过程，会渐渐发生纤维化与钙化，最常发生的位置是脊椎关节、骶髂关节，亦可见于脚跟处的阿基里斯腱炎[4]、足底筋膜炎、髂骨脊、前后上髂棘、耻骨联合、坐骨结节、股骨大转子、肋椎关节和胸肋关节附近的肌腱、肱骨结节等等。
（2） 滑膜炎：这是较次要的病理变化，发生的部位包括骶髂关节、脊椎椎间关节[3]、肋椎关节、胸肋关节、髋关节、肩关节、膝关节、踝关节等。
（三） 推拿对强直性脊柱炎的治疗优势
1. 强直性脊柱发炎发展到晚期，脊柱强直或驼背畸形，X线显示骶髂关节融合，脊椎竹节样变。尽管此诊断容易，但治疗十分困难。因此要有效治疗，关键是早诊断、早治疗。推拿对于早、中期患者疗效满意[9]，可以显著缓解临床症状，可以明显抑制，甚至逆转、康复骶髂关节、椎间小关节的病理变化、病理进程。推拿的疗效主要决定于手法的选择与运用。
2. 脊柱各椎骨之间的关节属微动关节，在正常情况下其伸度较屈曲度为小。脊柱在额状轴上的屈伸运动是脊柱运动中最灵活的；在矢状轴上可作侧屈运动；沿纵轴所做的是旋转运动。推拿手法中不倒翁动作[5]与侧扳法的配合就是被动运动脊柱各椎骨之间的关节，防止脊柱两侧韧带的骨化或脊柱间的增生搭桥而导致严重畸形、驼背而致残。侧扳法还可以改变脊柱椎体间的受力点，使力点发生转移，据最新理论，骨质增生容易发生在受力薄弱部位，增生程度与关节间受力大小成正比[6]，通过侧扳法可以使骨质增生点发生改变，可促使其自然吸收。
3. 在进行特效手法操作之前，先进行一般手法操柞，可使病变周围组织得到松弛，明显现改善晨僵症状。擦法主要通过热效应，透人深部组织，可明显改善病变部位的血液循环，增强该组织的代谢活动，促进炎症因子的吸收，从而阻断或抑制强直性脊柱炎的发展。捏脊法作用于整个脊柱，通过从下到上的连续不断的刺激，一方面可以改善因强直性脊柱炎骨质增生压迫周围运动神经及交感、副交感神经而引起的全身症状；另一方面，也可以被动运动各脊柱间的小关节，防止骨桥的形成。

致 谢

在本文撰写过程中，得到了指导教师宋宇老师的耐心指导，针对文中的一些不妥之处给于了指正，在此向宋宇老师表示衷心感谢，同时也向给于本人帮助和鼓励的教授，老师致谢！

参考文献

[1] 国家中医药管理局，《中医病症诊断标准》，第1版，南京大学出版社，1994年1月，201
[2] 黄泰康, 陈德济,等编著.中医风湿病学.北京: 中国医药技术出版社,2003.59
[3] 南京中医学院编著.黄帝内经素问注释.上海: 上海科学技术出版社,1991.365
[4] 娄玉岭,娄多峰,冯承德等编.风湿病学. 北京: 人民卫生出版社,2001.2265—2267.
[5] 周信文.实用中医推拿学.上海科学技术出版社,2002.10.233
[6] 李义凯主编.脊柱推拿的基础与临床.军事医学科学出版社,2001.106