三步推拿法治疗老年功能性便秘60例

  ［摘要］目的：探讨推拿手法治疗老年功能性便秘的治疗效果。方法：通过运用推拿手法中的推、揉、压、拨、擦等手法，能起到平衡阴阳，滋阴补肾，健脾和胃，调理气血之功效。结果：60例病人中，治愈15例，占25%，其中年龄在60-70之间的11例，占18.3%，年龄在70-75之间的4例，占6.6%；有效36例，占61.6%，其中有合并症者18例，占30%，无合并症者14例，占23.3%；无效9例，占15%，总有效率为83.3%结论：三部推拿法治老年功能性便秘疗疗效确切，值得在临床推广。

［关键词］ 老年 功能性便秘 三步推拿
功能性便秘是指排除肠道或全身器质性疾病及药物因素影响的一
种持续性排便困难、排便次数减少或有排便不尽感的功能性肠病，是消化系统的常见病与多发病。[1]老年人由于身体机能的下降，胃肠的运动功能也随之下降，再加上肛周肌肉收缩力量的减弱等因素，故发病率较高。老年人由于长期排便困难，容易造成很多病发症，如肛裂、痔疮，以及诱发原有的心脑血管疾病。目前西医多应用促进胃肠动力药、通便剂及灌肠等方法进行治疗，虽然短期治疗效果显著，但存在停药后容易复发、不良反应及药物依赖性较明显等缺点。我在2009年8月至2010年4月实习期间，采用三步推拿法治疗老年功能性便秘60例，效果明显，总结如下：
1资料
1.1 临床资料
60例老年性便秘患者中，年龄最大者80岁，最小者60岁，男性38例，女性22例，治疗前均行纤维结肠镜及钡餐透视检查，排除肠道阻塞或其他器质性病变。其病程最长者25年，病程最短者1年；大便燥如羊矢者14例；排便不爽入厕超过20min、少于30min者31例，入厕超过30min者15例。合并心源性疾病者11例，其中男6例，女5例；心脑血管性疾病者7例，其中男4例，女3例；糖尿病6例，其中男2例，女4例；胃肠道疾病者21例，其中男14例，女7例。此中，使用通便类药物方能排便者29例，男12例，女17例；不使用药物3d排便者14例，男8例，女6例；3d～5d排便者19例，男10例，女9例。
1.2 诊断标准
根据国家中医药管理局发布的《中医病症诊断疗效标准》（1994年制）[2] 中有关便秘的诊断制定
1.2.1排便时间延长，二天以上一次，粪便干燥坚硬。
1.2.2重者大便艰难，干燥如栗，可伴少腹胀急，神倦乏力，胃纳减退等症。
1.2.3排除肠道器质性疾病。
符合以上症状条件者，而年龄又在60岁以上者，即可诊断为老年功能性便秘。
1.3辨证分型
中医辩证治疗便秘，大致可分为“实秘、虚秘、热秘、冷秘”四种类型。 由于老年人生理功能的衰退，肝肾渐亏，气血不足，老年人之便秘大多属于虚秘的范畴，或是虚中夹实的症候。临床上多见以下证型[3]：
1.3.1 气血不足型 症见虽有便意，临厕努挣乏力，挣则汗出短气便后疲乏，大便并不干硬，面色光白，神疲气怯，舌淡嫩，苔薄，脉细弱。
1.3.2 阴津亏耗型 症见大便秘结或大便量少难排，口渴不欲饮，舌质红，少苔，脉细涩。
1.3.3 阳虚寒凝型 大便艰涩，排出困难，小便清长，面色光白，四肢不温，喜热怕冷，腹中冷痛，或腰背酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。
1.3.4 气机郁滞型 大便秘结，欲便不得，嗳气频作，胸胁痞满，甚则腹中胀痛，纳食减少，舌苔薄腻，脉弦。
2治疗
2.1治疗原则
益气养血、行气消胀、利便除积
2.2 选穴
天枢、足三里、上巨虚、合骨、外关、支沟
2.3基本手法
2.3.1推揉腹部通便法
患者仰卧，医者站其旁，两掌顺时针轮状推腹部3分钟左右，右手立拳滚揉腹部，左手掌轻按右拳上，以增加压力，滚动幅度由小到大3-5遍，叠掌揉腹部，揉动的路线为自腹上区揉至腹下区，再按结肠走行的方向，顺时针揉动，如此反复6遍；双手拇指并指自上而下弹拨腹直肌5-8遍，以左侧乙状结肠区为重点，双手拇指点按两侧天俞1分钟，单掌搓擦气海1分钟。
2.3.2 沿经取穴通便法
患者仰卧，医者站其旁，双手拇指拨揉前臂的大肠经3-5遍，分别点按外关、支沟1分钟，重刺激2秒，轻刺激3秒，如此交替，然后双手拇指拨揉小腿段的胃经3-5遍，自下而上推小腿段脾经3-5遍，分别点按下巨虚、上巨虚、足三里、三阴交1分钟，重刺激2秒，轻刺激3秒，如此交替。
2.3.3按揉背俞通便法
俯卧，医者沿膀胱经一、二侧线自上而下叠掌揉3-5遍，双拇指对揉肺俞、心俞、膈俞、肝俞、胆俞、脾俞、胃俞5-8遍，双手叠指重按压弹拨两大肠俞3-5遍，叠掌在骶骨背面做颤法。
2.4 辩证加减
2.4.1 若偏于气血不足者，选取脾俞、胃俞穴，选用两穴用掌根部施以按揉法。若兼见汗出短气，便后疲乏，汗出甚者，可选用风门、肺俞处施以拇指按揉法，以固表止汗。若偏于脾虚健运无权，化源不足，面色晄白，神疲气怯者，手法用掌根部按揉关元，单拇指压拨左右阳池。
2.4.2 若偏于阴津亏耗者，症见口渴不欲饮，舌质红，少苔，可加用推按腹部润肠法：患者仰卧，医者两掌顺时针轮状推腹部，以开三门为结束动作，双拇指沿结肠方向，交替按压回盲部至乙状结肠区域，于左下腹时改用双拇指并列缓揉，作上下压颤动作，双拇指同按章门穴结束，以达润肠通便之功。
2.4.3 若因情志失和，肝脾之气郁结，导致传导失常致便秘者，出现胁腹胀满或兼疼痛，嗳气频作，纳食减少，脉弦者，加揉肝俞、三焦俞、大肠俞，擦两胁之章门、期门，拇指点按太冲、行间。
2.3.4 若偏于下焦阳气不足，阳气虚衰，寒自内生，阴寒凝结，症兼见腹中冷痛，喜热怕冷，四肢不温，腰膝酸冷，小便清长者，加按揉肾俞、命门、大横、关元，行搓擦法。
3疗效
3.1 疗效判定标准
参考1994年国家中医药管理局制定的《中医病证诊断及疗效判定标准》进行疗效判定。
治愈：排便规律，每天1～2次或1d～2d 1次，排便通畅，无排便费力排而不尽感。
有效：每1～2或2～3日1次，排便较前通畅，排便费力感减轻，便而不尽感消失。
无效：排便次数、便量均无改变，排便费力，肛门阻塞感无改变。
3.2 治疗结果
治疗以10日为1个疗程，两个疗程间隔2天，经过3个疗程治疗后，60例病人中，治愈15例，占25%，其中年龄在60-70之间的11例，占18.3%，年龄在70-75之间的4例，占6.6%；有效36例，占61.6%，其中有合并症者18例，占30%，无合并症者14例，占23.3%；无效9例，占15%，总有效率为83.3%。
4 典型病例
王某,女65岁,2009年9月14日初诊。
主诉 自觉腹部胀满闭塞难忍，10日未行1次。
病史 患者便秘10余年,大便4～6日一行,便秘甚时需用麻仁丸、开塞露通便。 有糖尿病史。
检查 症见神疲乏力,面色无华,语音低微,形体消瘦,腰膝酸痛,纳呆口干,舌淡、苔薄,脉弱。
诊断及治疗
诊断气血虚弱型便秘
治疗 采用上述方法，连续3个疗程治愈，经6个月后巡诊未见复发。
5讨论
5.1祖国医学对本病的认识
本证在《伤寒论》中，有“阳结”、“阴结”、及“脾约”名称，其后又有“风秘”、“气秘”、“热秘”、“寒秘”及“热燥”、“风燥”等说，中医认为饮食入胃。经过脾胃运化，吸收精华之后，所剩糟粕，最后由大肠传送而出，而出大便。如果胃肠功能正常，则大便畅通，不致发生便秘。若肠胃受病，或因躁热内结，或因气滞不行，或因气虚传送无力，血虚肠道干涩，以及阴寒凝结等，皆能导致各种不同性质的便秘[4]。
功能性便秘多由饮食不节、情志失调、外邪侵袭、禀赋不足等病因引起，大肠功能紊乱、传导功能失常，腑气不通、肠津亏损是其根本病机。
大肠为六腑之一，主传化糟粕，其气以降为顺，以通为用。若忧思多虑、脾伤气结，或抑郁恼怒、肝郁气滞，或久坐少动、气机不利，均可导致腑气郁滞，通降失常，传导失司，糟粕内停，不得下行。气滞日久，化热伤阴，阴伤肠燥，大便干涩难行。或因阳虚体弱、高年体衰，肠道失于温煦，阴寒内结，或外感寒邪，直侵大肠，阴寒内生，凝滞肠胃，肠腑气机不畅，失于传导，糟粕不行。阳明大肠又主津液，得润以行。若阳盛之体，过食辛辣肥甘厚味、恣饮酒浆，以致胃肠积热，或热病之后，余热留恋，津液耗伤，导致肠道失润，大便干结，难以排出。亦有因素体虚弱、劳倦内伤，或病后、产后之人，气血两亏，气虚则大肠传送无力；血虚则津枯不能滋润大肠，而导致便秘的发生。无论是燥热内结、气机阻滞的实秘，还是津亏血少、气虚的虚秘，都存在着不同程度的肠道津液亏损的潜在病机。津血同源，一方的亏虚常会累及另一方的不足，因此血虚和津亏常常互见，或同时出现亦或先后出现。
功能性便秘的患者大多病史较长，多长时间服用通便剂。久服泻药，易耗伤肠道津液，津伤不能行舟；且易使气机转输不利，脾胃升降失常，腑气不通，导致便秘益甚。因此功能性便秘的根本病机为腑气不通、肠津亏损[5]。
从老年功能性便秘的病因病机分析，多为虚证或虚中挟实的症候。老年患者大多气血不足，脾胃功能不健，胃肠道机能紊乱。针对老年功能性便秘患者的以上特点，在治疗中不应只局限于对大肠的调理，手法亦不可仅针对通便进行操作。故从治疗上看，应从补虚（补气血阴阳之不足，健脾助运）和通降的思路入手治疗。
5.2现代医学对本病的认识
现代医学之便秘是指结肠、直肠蠕动减弱，导致粪便长时间在肠道内停留，肛周括约肌协同失调，大便难以排出的病症，属于肠道功能紊乱症范畴，其发生多与以下原因有关：
5.2.1 排便动力障碍 ；如功能性出口梗阻、肛门内外括约肌功能障碍、肛门内外括约肌协同失调、肛门括约肌协同失调、盆底横纹肌功能不良、直肠感觉功能损害、肛管括约肌功能长度增加[6]、结肠运动障碍等引起。
5.2.2 肠神经肌肉病变； 如脑肠轴及肠神经系统调节障碍、蛋白免疫反应性异常增高以及老年患者对容量感觉异常迟缓、用力排便致使刺激阈升高等。
5.2.3 胃肠调节肽异常；包括乙酰胆碱、5-羟色胺等兴奋递质分泌不足，一氧化碳、血管活性肠肽等抑制性递质等因素[7]。致使肠道运动功能紊乱，引起排便次数的减少，排便困难，引起便秘。
5.2.4 精神因素；也是便秘发病的高危因子。老年人因为体弱多病，受家庭因素影响，在心理上容易造成入厕恐惧感[8]，使肛周括约肌协同失调，导致排便困难。
总的来说，该病发病是由多因素引起，尤以老年人脏腑其多种功能退化，加之在此年龄段基础疾病较多，日常对药物依赖性大所致。
5.3治法分析
5.3.1 手法机理
推拿治疗首先通过刺激力较强且有规律的弹拨按揉腹部，继而通过刺激力较弱且规律的颤腹，直接作用于人体体表的经络、穴位、特定部位，通过神经体液等系统，调节机体的生理、病理状态；还可以调和脏腑阴阳、营卫气血，条畅气机，疏通瘀滞。
5.3.1.1推拿手法直接作用力，可使胃肠管腔形态发生改变和运动，使肠道蠕动加快、力量加大，从而加快或延缓胃肠内容物的排泄过程。间接作用力是通过植物神经、经络的传导反射作用，增强胃肠的蠕动和消化液的分泌，改善肠血液淋巴的循环，促进吸收功能，加快排泄。
5.3.1.2对神经系统具有调节作用：手法的刺激是通过反射传导途径来调节中枢神经系的兴奋和抑制过程，轻度用力的手法，可使中枢神经系统产生抑制进而产生轻松舒适感，具有放松肌肉，缓解痉挛，镇静止痛的作用；重度用力的手法，可促使中枢神经系统兴奋，进而产生精神振奋，腺体分泌增强，胃肠蠕动加快等。
5.3.1.3具有扩张血管，加速血液流动，增强血液循环力，增强毛细血管渗透性的作用：增加血流量可改善脏腑及局部组织的供氧和供血。
5.3.1.4改善脏腑功能，使气血调和。
总之，运用推拿方法治疗老年性功能性便秘，安全易操作，无创伤，治疗范围大，刺激的经脉，穴位多，手法的功力易直达病所，症状解除快，故能收到立竿见影之效.
5.3.2 穴位选择——标本兼治
选取上巨虚、下巨虚、足三里穴，是根据分别为大小肠之下合穴，取“其合治内府”之用，而足三里又是治疗脾胃系病症的要穴，《灵枢》曰：“足三里者，阴阳俱有余，若皆不足，调于足三里”。合谷穴为手阳明之原穴，功善补气益血。三阴交穴归足太阴脾经，为足太阴脾经、足厥阴肝经、足少阴肾经三经之会，功能健脾益气、滋阴润肠。外关、支沟穴均归手少阳三焦经，功善行气解郁，通便清热，是治疗便秘的常用穴位。关元穴是小肠之募穴,具有培元固本、补益下焦之功，凡元气亏损均可使用。配合腹部操作重点施术的天枢穴，天枢是大肠经的募穴，是阳明大肠经气深聚于腹部之处，主治腑证、实证。诸穴共用，补气血，生阴津，温内寒，行气解郁通便，既有补本虚之用，亦有泻标实之利，标本兼治。
5.4 预防与调摄
便秘患者除了上述治疗外，还应在平时生活中注意预防调摄。
5.4.1 改善饮食结构，多吃一些粗纤维的食物，以刺激肠道蠕动，多喝水。
5.4.2 养成定时排便的习惯，如早饭后。
5.4.3 适宜运动锻炼，如仰卧起坐、游泳及提肛动作，都有利于排便。
5.4.4 保持身心愉快。
5.4.5 喝蜜水。
5.4.6 吃些无花果、梅脯等。
5.4.7 坚持自我按摩，如指导患者在睡前揉腹、摩脐等。
6 结语
便秘是一种临床常见病和多发病之一，便秘属于肠道病变，其症状虽较简单，其成因确很复杂。采用腹部按摩手法，遵循中医辩证理论“虚者补之，实者泻之”的治疗法则，采用了中医传统按摩的“补”“泻”手法按摩腹部，针对不同病症辩证论治。使肝气得疏、脾胃得健、气血得补、寒凝得散、腑气畅通、传导得复、糟粕得下，故便秘乃愈。 腹部按摩治疗便秘，操作简便易行，无不良反应及痛苦，易为患者所接受，且收效迅速，有疗效高、不易复发、无副作用的特点。
致 谢

在论文的撰写过程中，我遇到了许多难点和疑问，全凭我的指导老师耐心的指教，为我解难答疑，从而使我的整体思路更为清晰、透彻，文章结构更为整齐、严谨，所以我要特别感谢我的指导老师刘春红对我的耐心指导。同时也要特别感谢这些年来，一直谆谆教导我的所有老师们。最后诚祝各位老师工作顺利，桃李满天下！

参考文献

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