踩跷法治疗腰椎间盘突出症的临床体会

 腰椎间盘突出症是临床常见的由于脊柱椎间盘破裂髓核脱出压迫神经引起腰腿疼痛麻木的疾病。近年来发病仍有上升趋势，寻找一种安全可靠，疗效满意的治疗方法更显得有意义。踩跷法是指医者用足部在患者身上作踩、压、按、揉等动作来达到治疗疾病目的的一种方法。踩跷法作为中医推拿方法的一种，由于其作用力度大与作用层次深的优势，在腰椎间盘突出症的临床治疗中正越来越受到重视。临床实践中，以踩跷法为主治疗腰椎间盘突出症取得了满意的疗效。
一、临床资料
本组23例，其中男14例，女9例；年龄最小20岁，最大58岁；均为单侧腰腿痛。23例均经CT检查确诊，其中L4-5突出12例，L5—S1突出11例，均为单侧型突出；突出程度最小0．2cm，最大0.8cm；病程最短1周，最长4年。
二、诊断标准
参照国家中医管理局发布的中医病症诊断疗效标准：
腰部外伤史或感寒史；一侧或双侧腰部疼痛，并向臀部及下肢放射，腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重，活动受限；体检可见病变部位椎旁肌肉紧张，脊柱侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁压痛，并向同侧下肢放射，腰部功能受限 直腿抬高试验及足背曲加强试验阳性抬膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱；X线摄片检查有脊柱侧弯，生理前凸消失，病变腰椎间隙变窄。CT 检查可显示腰椎间盘突出的部位及程度。
本组病例均为单侧腰椎间盘突出型。中央型腰椎间盘突出症，伴有糖尿病、心、肺、肝、肾等急慢性疾病，年龄超过60岁，体弱不能耐受踩跷法治疗者为排除病例。
三、中医辨证
根据《中医病证诊断疗效标准》中腰椎间突出症诊断辨证标准［1］和文献资料［2，3］拟定，分为三个证型。
（一） 脊督瘀滞证
证见腰背脊板部板硬刺痛、痛有定处、日轻夜重，俯仰旋转受限，痛处拒按，或有外伤史，舌暗紫，脉弦紧或涩。
（二） 寒湿阻督证
证见腰背脊疼痛板滞、转侧不利，疼痛牵及臀部与大腿后侧，受寒及阴雨天加重，肢体发凉或恶寒怕凉，舌淡苔白，脉弦紧。
（三） 肾督亏虚证
证见腰背疼痛，绵绵不绝，腿膝酸软无力，劳累更甚，休息或卧则减轻；偏阳虚者畏寒怕冷、手足不温、腰痛局部发凉，神疲少气懒言，舌淡，脉沉细；偏阴虚者咽干口渴、心烦失眠、多梦、面色潮红、足心发热，舌红少津少苔，脉细数。
四、治疗
（一） 治疗原则
1. 放松肌肉，解除痉挛，使脊柱各方向应力趋于平衡；
2. 矫正脊柱病理畸形，从而改变突出物与神经根相对位置，减轻对神经根的压迫；
3. 通过刺激加强腰部气血循环，有利于神经根与纤维环的修复；
4. 点按敏感部位提高痛阈，起到直接止痛的作用。
（二） 治疗方法
1. 放松法：术者一脚站立在床上，并将身体重心落在该下肢。另一脚以脚掌或脚跟吸定在患者腰部、臀部、大腿后侧面，踝部放松，用大腿带动小腿做环形揉动。操作时用力要均匀，动作应协调有节律。频率80～100次／min．持续操作10min。本法具有松弛肌肉，活血化瘀，消肿止痛的作用。
2. 矫脊法：在放松的基础上，术者平稳地站在患者的腰背部，双足跟压在八髎穴，双足跖趾关节压在脊柱两旁肾俞穴。双臂撑住双杠，视患者体质与耐受程度调节压力。身体前后晃动以反复按压肾俞和八髎穴。患者腰椎受重力作用一松一弛地前曲，从而矫正腰椎畸形，促进髓核回纳。操作注意双足要紧贴皮肤，不要移动，用力由轻到重，逐渐加力，不可突发暴力猛然踩压。一定不要踩在腰背部，以避免肋骨的骨折。本法具有开通闭塞，活血止痛，缓解肌肉痉挛，松解软组织粘连，促进髓核回纳作用
3. 通经法：术者站在患者一侧，用跖趾关节处或足跟踩压双侧大肠俞穴、八髂穴、环跳穴、承扶穴、委中穴、承山穴，每穴踩压0.5min；然后以足掌从小腿背部向大腿根部推按，每侧下肢推15次；再站在患者腰骶部，双足向外分推15次。最后可用脚掌在患者腰背部及下肢作轻柔的按揉，使患者感觉轻松舒适以结束操作。本法具有通经止痛，开通闭塞，促进局部血液循环的作用。
（三） 随证加减
1. 脊督瘀滞证
以通、散类方法为主。如强有力的放松踩法、适度的踩脊法、方向明确的推经法。重点矫正脊背病理偏歪畸型。
2. 寒湿阻督证
以温、通类方法为主。如长时间轻柔缓慢的放松踩法、推按通经法。着重点按阴陵泉穴、自上向下推督脉。
3. 肾督亏虚证
以温、补类方法为主。如轻柔持久的按揉摩擦踩法、缓慢持久深透的穴位点按法。穴位主要以肾俞、环跳为主。
（四） 注意事项
由于踩跷法是以医者体重为基本力量强度，相对较大，所以施术时务必认真谨慎。以踩跷床控制医者体重，至患者自觉能承受的力度为限。应注意踩压部位与患者自身状况的不同。一般而言，腰背部不宜双足同时踩压一侧，踩压时应避开第十一、第十二肋。体质虚弱、腰部骨折史、年龄过大者应排除踩跷法治疗。
五、疗效观察
（一）疗效标准
参照《中医病证诊断疗效标准》[1]评定：
治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70度，能恢复原工作；
好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善；
无效：症状、体征无改善。
（二） 治疗结果
痊愈17例，占73．9％ ；好转5例，占21．7％；无效1例，占4．3％。总有效率为95.7％。
六、典型病例
刘某某，女 41岁 2005年7月18日初诊。
主诉：腰痛伴左下肢放射痛三天。
现病史：一年前因冒雨受寒出现下肢不适感觉，转侧不利，反复发作，进行性加重，阴雨天气加重，自觉腰部寒冷板滞，恶寒怕冷，三月前CT确诊为腰椎间盘突出症，经针灸配合牵引治疗三十次效果不显。
既往史：无特殊记载。
一般检查：患者站立时躯干向左侧偏歪，不能保持坐姿，步态弯腰跛行；左侧腰部肌肉明显较右侧紧张，温度略低，左侧臀部隆起较右侧轻微变平，脊柱略向左侧偏歪，生理曲度基本消失；腰椎活动度前屈50度，后伸10度，左侧屈10度，右侧屈15度，左旋10度，右旋10度。舌淡苔白，脉沉紧。
特殊检查：直腿抬高实验左35度，右70度（加强实验阳性）；挺腹实验阳性；左跟腱反射减弱；左拇背伸肌力减弱；左双侧足面感觉轻度减退。
影像学检查：X线正位片示腰椎序列向左偏歪，L2—5椎小关节增生，侧位片示生理曲度消失，斜位片示L3—4、L4—5椎间孔变小。CT示L3--4椎间盘轻度膨出，L4--5椎间盘突出0.7cm,矢状径无明显异常。
诊断：单侧型腰椎间盘突出症。中医辨证为寒湿阻督证型。
治疗：
1. 治则：解除肌肉痉挛,矫正病理偏歪,提高局部痛阈,松解粘连,加速血液循环。
2. 用前述三种基本踩跷法并按寒湿阻督证治疗。每日1次，每次25分钟，
10次为一疗程，一疗程后休息3天，共治疗3疗程。
疗效：痊愈。症状完全消失，腰椎活动度基本恢复正常，站立坐位姿式正常，触诊脊柱无显著偏歪，直腿抬高试验左75度，右80度，左下肢各项反射检查正常，影像学检查腰椎生理曲度略有恢复，突出物无明显影像变化。
随访：治愈三个月后开始正常工作，遇阴雨天气偶有大腿内侧轻微麻木不适感，至今3个月无明显复发。
七、讨论
腰椎间盘突出症是一种由于腰部椎间盘的纤维环破裂。其髓核连同残存的纤维环和覆盖其上的后纵韧带向椎管内突出，压迫附近的脊神经根，造成以腰腿痛为主要症状的疾病。腰椎间盘突出症在临床治疗中非常多见。
腰椎间盘突出症的发病病因主要是腰椎椎间盘的退行性改变和外伤。[4]由于退行性变化使腰椎椎间盘的正常生理功能低下，在此基础上如受到外伤的影响，使椎间盘的纤维环破裂，髓核从其破裂口突出，压迫到脊神经根，受压部位充血水肿，从而出现腰腿疼痛，轻者影响日常生活 重者给患者带来很大的痛苦。
目前治疗腰椎间盘突出症的主要方法有手术、药物、牵引和推拿等。其中药物效果不佳，手术除易导致各种并发症且复发率很高，牵引治疗因个人体质不同而适用程度不同，所以一般多采用推拿作为主要疗法。
以往的研究表明，腰椎间盘突出症症状消失后椎间盘突出物没有回纳，说明症状缓解的原因并非腰椎间盘的还纳复位，机械压迫不是引起疼痛的唯一因素，还有神经受压时的炎症反应，血液循环障碍突出物的化学刺激等。因此，解除肌肉痉挛、消除椎管内外的致痛因素，恢复脊柱的力学平衡，解除神经根受压。松解神经根粘连是治疗腰椎间盘突出症的有效方法。
踩跷法是医者用足掌、足跟部踩踏患者肢体的一定部位并作各种动作以防治疾病的一种推拿治疗方法。相对于用手推拿而言，踩跷法力量较强，面积较广。而腰腿部是人体肌肉较丰厚，承受能力较强的部位，手指及肘部常难以达到足够的力量和深度。所以踩跷法较适用于治疗腰部疾病。一般手法治疗腰椎间盘突出症的机理是纠正小关节紊乱，松解粘连，减轻肌肉痉挛，改变突出物与神经根的位置关系，促进神经周围水肿的消散吸收，消除局部无菌性炎症，改善椎间盘内外压力，分离局部组织粘连。改善血液循环，促进神经和肌肉功能的恢复。达到“通则不痛”之目的。熟练的踩跷法能更轻松有效地纠正小关节紊乱，很多手法推拿难以作用到的陈旧性坚韧粘连能起到一定的松解作用，持久均衡的作用力可以更好地放松腰部肌肉并有助于腰部各组织的修复。
腰椎间盘突出症属中医学腰痛的范畴，中医学认为气血、经络与脏腑功能的失调与腰痛的发生有密切关系。[5]《灵枢·本藏》云：“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨而利关节者也。”《伤科证治全书》云：“诸痛皆由气血瘀滞不通所致。”腰为肾府，明·王肯堂《证治准绳·腰痛》指出：腰痛“有风、有湿、有寒、有热、有挫闪、有滞气、有痰积，皆标也。肾虚其本也”。腰痛肾虚为其本，加上各种原因导致气滞血瘀，经脉不通，不通则痛，而产生腰腿痛、活动障碍等症状。
踩跷法作用机理与其它推拿手法基本相同，主要是以通经活络，行气活血来达到“通则不痛”的目的。在肾经，膀胱经和胆经循行部位上及重要穴位踩压，可在调补肾气的基础上，起到活血祛瘀、通络止痛的作用。推按督脉及膀胱经则能起到行气活血，疏通经络的作用。
我在踩跷法在治疗腰椎间盘突出症中的另一重要体会就是其在恢复脊柱周围力学平衡中的作用。踩跷法在这一点上优于其它推拿手法的是，踩跷法可以较均匀地同时施力于脊柱两侧，达到矫正脊柱畸型，恢复正常脊柱姿态的成效。
综上所述，踩跷法作为祖国传统医学外治方法的一种，在现代科技发展突飞猛进的今天，仍然有着蓬勃的生命力。我在以后的工作中将继续踩跷法治疗腰椎间盘突出症的研究，并一如继往地刻苦钻研，认真收集资料，积极探索发现，为提高腰椎间盘突出症的治疗水平贡献力量。

致 谢

首先要感谢的是在论文的准备、撰写、修张过程中都一直耐心给予我支持和帮助的指导教师李春艳老师，和为我提供了大量实践机会与临床资料的毕业实习带教老师北京按摩医院贾小格老师。
还有我要感谢在这五年学习过程中教导过帮助过我的桑林老师、宋宇老师、艾民老师、汪伟老师、李冬梅老师、王亮华老师、孙小丰老师、张智勇老师、朱立达老师、李凭老师、刑凯老师和其他特教学院针推系的全体教师。
我向他们表示深深的敬意和谢意，谢谢各位教师！

参考文献

1 国家中医药管理局，中医诊断疗效标准，南京大学出版社,1994,201-230。
2 刘绪银、石海澄、石凯歌，督脉病证治辨析，湖南中医药学报，2000,7（1）:6-7。
3 孙树椿、孙之镐，中医筋伤学,第2版，人民卫生出版社,2004,220-229。
4 冯天有，中西医结合治疗软组织损伤， 第l版，^人民卫生出版社，i977．8。
5，胡有谷，腰推间盘突出症，第1版，人民卫生出版社，l995．221。