点穴为主配合半夏厚朴汤治疗梅核气20例临床观察

 ［摘要］ 目的：观察以点按俞穴法为主配合仲景之半夏厚朴汤治疗梅核气的疗效，并探讨其治疗机理。方法：对20例梅核气患者均以疏肝理气，化痰解郁为治疗原则，运用点按等手法配合梅核气专用方——半夏厚朴汤进行治疗。结果：通过治疗，取得了总有效率90％的满意疗效。结论：采用本法对梅核气疗效确切，值得在临床推广。
［关键词］ 点穴 半夏厚朴汤 梅核气
梅核气为中医病名，是耳鼻喉科一种常见病。以咽中如有物梗阻，状如梅核，但无疼痛感，不影响进食为主症，[1]《医宗金鉴》云：“咽中如有炙脔……吞之不进，吐之不出。”是一类病程缠绵难遇的常见病，发生与发作常与精神因素有关，尤其近些年来，随着生活节奏的加快，竞争压力越来越大，人们要努力的工作和学习，使身心长期处于紧张焦虑的状态，导致本病的发展成上升趋势。特别以中年女性多见，有的甚至因异物感疑虑是肿瘤而就医。影响了正常的生活和工作，给患者带来了痛苦。笔者在实习期间，用穴位点按法配合半夏厚朴汤治疗了20例梅核气患者，得到了很好的疗效，现报道如下。
一 临床资料
(一) 一般资料
本组患者20例。其中男8例，女12例。年龄19～60岁。其中教师7例，学生3例，公司职员5例，退休者2例，其他职业3例。病程1周～10年。 70％以上患者症状加重与情绪变化有关。治疗前，均通过咽喉部检查，排除其他器质性病变。
(二) 诊断标准
参考1994年国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》制定：[2]1 以咽中似有梅核或炙脔，或其他异物梗塞感，并随情志波动而发作为主要
症状。2 一般见于成人，多见于女性。3 对咽喉、食道及其他有关器官检查，均无器质性病变。
二、治疗
(一) 治疗原则
疏肝理气，化痰解郁。
(二) 手法操作
1.手法
点法，按法，推法，揉法，振法，搓法，摩法。
2.取穴
翳风 天容 廉泉 天突 巨阙 膻中 中脘 足三里 内关 外关合谷 太冲 照海 丰隆
3.操作
(1)患者取坐位，术者先立其身后，用两手大鱼际分别从上至下于喉结两旁做轻快柔和的揉法，3～5分钟；随后双手拇指点按双侧翳风穴，天容穴，以患者感到酸胀感为宜；然后术者站于患者身侧，一手扶患者后枕部，让患者微微仰头，一手拇指按揉廉泉穴，并嘱患者配合吞咽动作，操作1～2分钟后，再屈曲食指，以指关节和拇指指腹相对揪捏喉结上下廉泉至天突一段的任脉络线。从上至下3～5遍。
(2) 患者取仰卧位，术者站其右侧，左手中指置于胸廓上口天突穴，右手中指按于胸廓下口之巨阙穴；左手向下按揉天突，则右手随之抬起，使气下行，右手向上振按巨阙穴，左手向上抬起，使气上行，两手协调，反复操作3～5遍，调顺胸中之气；[3]然后，术者用拇指依次点按患者膻中，中脘，足三里，内关，外关，合谷，太冲，照海，丰隆个穴，每穴点按1～2分钟。
(3) 患者侧卧，医者立于其后，两手自腋中线前后分推胸胁部，叠掌揉以上部位，手法应渗透柔和缓慢，操作5分钟，以右侧为主。此法名为：推揉胸胁疏肝法。
(4) 最后嘱患者慢慢坐起，让其两手交叉搭在两肩上，术者用两手掌从患者两腋下沿胁肋，搓摩向下，往返3～5遍。
(三) 方药治疗
方药：半夏厚朴汤[4]
1.组成
半夏一升（12克） 厚朴三两（9克） 茯苓四两（12克） 生姜五两（9克） 苏叶二两（6克）
2.用法
以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
3.功用
行气散结，降逆化痰
(四) 疗程
1.手法治疗：每天治疗1次，10次为1疗程，疗程间休息2～3 天，治疗3个疗程观察疗效。
2.方药治疗：7日为1个疗程，服用3个疗程后停药观察疗效。
以上两种治疗方法联合应用一般2—3个疗程便能奏效。
三疗效观察
(一)评定标准
采用国家中医药管理局1994年颁布《中医病症诊断疗效标准》的“梅核气”评定标准：[2]
1. 治愈：咽部异物感等症状消除。
2. 好转：咽部异物感等症状减轻。
3. 未愈：咽部异物感无明显变化。
(二) 治疗结果
20例梅核气患者中，痊愈7例，占35％；好转11例，占55％；未愈2例，占10％；总有效率为90％。
四、典型病例
张某，女，32岁，职员，已婚，汉族，2010年1月初诊。
主诉：咽部感觉有物吞吐难尽，半年，加重一月。
病史：平素体健，半年前与同事生气后出现咽部憋胀，有异物感，咽之不下，咯之不出，饮食无妨碍，常用力进行空咽动作，但无效。且症状发生常于情绪波动有关。近一个月来，感觉加重，尤其晨起刷牙时常伴恶心干呕等不适症状。
检查：西医的咽喉镜和颈部彩超检查均未见咽喉部占位性病变。中医检查，患者除咽部不适主要症状外，还伴有胸胁胀满，善太息，干呕频做，情急易怒，舌质淡红，苔黄腻，脉弦细。
诊断：梅核气
治疗：倚疏肝理气，化痰解郁为治疗原则，运用点穴为主的推拿方法配合半夏厚朴汤对其治疗一个疗程，患者自觉症状明显减轻，两个疗程后停止治疗进行观察，患者一个月内未见反复。
五讨论
(一) 中医的认识：
中医认为，本病的病因病机为七情郁结，肝失条达，致气机不和，气血失调。肝气横逆犯脾，脾失健运，痰湿内生，痰气交结上逆，郁结于胸膈之上，如梅核塞咽，肉块梗喉，吞之不下，吐之不出。若久郁化火伤阴，则可出现阴虚火旺之证。梅核气的病机症结在于气郁痰凝，而气郁为病之本。主要病位在肝。肝主疏泄，调畅气机，人之脏腑、经络、各器官的正常生理活动，全赖气的升降出入，若肝失疏泄，气机不畅则郁而为病。痰凝为病之标，气机失常，脏腑功能失调以致肝郁脾虚。运化失司．津液代谢障碍，以致水湿内停，凝而为痰。痰之形成又可随气走窜。如果痰阻于咽喉则致此病。宋《仁斋直指方》指出：“梅核气者，窒碍于咽喉之间，咯之不出，咽之不下，如梅核之状是也．．始因恚怒太过，积热蕴隆。乃成历痰郁结，致有斯疾耳。”还说“男女或有胸喉问梅核之恙者，触事无怒，饮食勿冷。”<医宗金鉴》指出“梅核气，盖因内伤七情。外伤寒冷所致。”可见本病的主因是内伤七情，气逆痰结：外感风邪是此病的诱因。临床上梅核气的病势演变又因年龄、体质、病程等因素不同，变化各异。肝气不舒，可横犯中土，脾不健运，痰浊内停，胃气不降，逆而上行，而气机不畅不但不能生津反而生痰，气有余或痰蕴久皆可化火。气为血之帅，气滞不行，血行不畅，又可致瘀。所以从病势的演变看，影响的脏腑多见脾胃，致病的因素不独为痰，还可挟火、兼瘀。临床上有将梅核气分为痰气郁结，肝郁气滞、心脾两虚、瘀血阻络等证型。笔者认为，诸型同出一源，多由情志郁结所致，关系极为密切，不能截然分割。所以总的治疗方法是疏肝解郁，行气导滞，散结除痰。调畅气机才是治疗本病的关键。[5]
(二) 西医的认识：
梅核气，相当于现代医学的“咽部异感症”、“咽神经官能症”等。临床症状自觉咽部常有异物感，其状诉说不一，多表现为树叶粘贴感、虫爬感、痰堵感、球状物感，欲吐不出，欲咽不下，或上下移动或固定不动，无疼痛，空吞咽时异物感尤为明显，进食时反而消失，无饮食障碍。此病好发于女性。多有精神，情志创伤的病史。检查、鼻咽、喉咽无器质性病变，食管钡剂X线检查或食管镜检查无异常，x线检查茎突或颈椎正常。关于此病的发生，从解剖上分析，咽部的肌肉由横行的咽缩肌和纵行的茎突咽肌构成。茎突咽肌起自颞骨茎突，位于颞骨茎突内侧，向内下没入咽缩肌，有提咽的作用。咽缩肌痉挛所产生的局部刺激，是产生本病的一个重要原因，患者保护性空咽动作也印证了咽缩肌痉挛的存在。另外，咽部神经支配极为丰富，感觉和运动神经主要来自位于咽后壁内的咽丛，含有迷走神经、舌咽神经、副神经颅根、颈交感神经的分支，还有三叉神经第二支司咽喉，故咽喉部感觉非常灵敏。所以任何原发或继发病累及咽部即可产生咽部的感觉异常。生活、工作压力、情绪波动等因素明显影响植物神经系统而发生功能紊乱，加重咽喉部异常感觉，而发为本病。[6]
(三) 治疗原理：
由于梅核气的病因病机与七情所伤有关。其以情志所伤，气滞痰阻结于咽喉为其关键，因此笔者在治疗上不论取穴还是选方，均以疏肝解郁、行气化痰为基本原则，并贯穿于整个辨证论治全过程。
1.手法治疗原理：
(1)梅核气，病在咽喉，首先采用大鱼际揉法，因其轻缓柔和，刺激量小所以不仅能放松咽喉局部，而且能使患者紧张的心情慢慢轻松下来。以便更好的配合治疗。选用天容穴可调咽喉部经脉，因心经“上挟咽”，脾经“挟咽”，肝经“循喉咙之后”，故天容穴可疏肝理气，消火化痰。此外，从解剖学上看，天容穴局部浅层有耳大神经和颈外静脉．深层有面动、静脉，颈内静脉，副神经，迷走神经，舌下神经，颈上神经节。所以刺激本穴，还有调整植物神经系统紊乱的作用。翳风穴，属于手少阳三焦经，文献均未记载其对梅核气的治疗作用，手少阳三焦经的循行也未及咽喉部。笔者之所以还取此穴，是因为点按翳风能刺激该处深部的咽缩肌，从而缓解其痉挛，使咽部纵向肌肉得到放松，咽部刺激症状得到缓解。[5]廉泉，天突，是任脉、阴维脉的交会穴，任脉从会阴部起始，过咽喉，阴维脉从下肢进入小腹……到达咽喉及舌根，故局部取穴直接起到疏通经络，清咽利喉，滋阴润燥，调整阴阳之功。[7]
(2)患者仰卧位，首先用双手中指点按天突，巨阙二穴，以调畅气机。膻中为八会穴之气会，居胸膺中，主一身之气机。尤以宽胸利膈调畅气机见长，《行针指要歌云：“或针气，膻中一穴分明记。”中脘可疏中焦之气；足三里为阳明下合穴，合治六腑，调理脾胃，益气健脾，两者相配，使气机运化、升降正常，气血运行无阻而奏奇效；内关为八脉交会穴之一。通于阴维脉而主治胃心胸之疾。起宽胸理气、豁痰开郁的作用。外关属手少阳三焦经。三焦主持诸气，总司人体气化，疏通水道。本经“是主气所生病者”，“是动则病：耳聋，……嗌肿，喉痹”。(《灵枢·经脉篇》)依“经络所通，主治所及”的理论，取本经腧穴可治相关疾病。更重要的是，外关是手少阳三焦经的络穴，其络脉从外关别出后，走向其里经手厥阴心包经。依络穴的特性，不仅治疗本经病变，也能治疗其表里经的病变。所以，点按外关时，不仅可以调整三焦经的气化功能，以疏通水道、祛湿化痰，也可以调整厥阴经经气，以解除郁滞。故可使痰湿除，气机畅，取得标本兼治、异物感速消的疗效。[8]合谷为手阳明大肠经原穴，素有“面口合谷收”之说，善治头面五官诸疾；另外合谷配太冲，称“四关”穴，为解郁特效穴，有理气行气之功；照海是八脉交会穴之一，通于阴跷脉，《针灸大成》云：“阴跷照海隔喉咙”，对咽喉部的病变有独特的疗效；[9] (丰隆为足阳明胃经络穴。别走足太阴脾经。脾为生痰之源。取丰隆旨在釜底抽薪。以绝生痰之源。《玉龙歌》云：“痰多宜向丰隆寻。”说明丰隆治痰确有良效，以上诸穴相配，共奏行气利咽，化痰解郁之效。
(3)盖足厥阴肝经，上贯膈，布胁肋，循咽喉之后，上入颃颡，与咽喉关系非常密切。肝郁日久不解，肝气横逆，乘侮脾土，脾失健运，聚湿生痰，痰气相搏，互结于咽喉而加重病情。因此最后采用的推揉胸胁疏肝法和搓摩胁肋法，目的就是重在疏肝。[10]
2. 半夏厚朴汤机理分析：
最早述及梅核气治疗方药的便是汉代张仲景。他在《金匮要略、妇人杂病脉证并治》指出：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”此后历代医家治疗本病，多采用此方。本方主治梅核气系由痰气互结咽喉，肺胃宣降失常所致。每因情志不畅，肝气郁结，肺胃失于宣降，聚津为痰，痰气交阻，互结咽喉，故咽如物阻，咯吐不出，吞咽不下，胸膈满闷等。气不行则郁难开，痰不化则结难散，而且痰凝可加重气滞，气滞又可促进痰结。治宜两者兼顾，法当行气解郁，化痰散结。方中半夏苦辛温燥，化痰散结，降逆和胃为君。厚朴苦辛而温，行气开郁，下气除满，助半夏以散结降逆为臣。两药为伍，一行气滞，一化痰结。茯苓甘淡渗湿健脾，助半夏以化痰；生姜辛散郁结，宣散水气。和胃止呕，既助半夏之功，并解半夏之毒。共为佐药。苏叶芳香疏散，宣肺疏肝，助厚朴行气宽胸，宣通郁结之气，为使药。综观全方，诸药合用共奏行气散结、降逆化痰之功，且兼有和胃(脾)、理肺、舒肝之效。药仅5味，配伍恰当，可使气顺痰消，脾旺湿除，郁解神畅。[4]
(四) 注意事项：
1.对门诊患者进行详细检查，若发现因器质性病变或占位性病变而致的吞咽困难，应及时转诊或综合治疗，以免延误患者病情。
2.咽喉部手法操作应轻缓柔和，穴位点按时力度要垂直于治疗部位。用力要由轻到重，稳而持久，使刺激充分达到机体深部，切忌用迅猛的暴力，以免产生不良的反应，给患者造成不应有的痛苦。
3.所选之半夏厚朴汤中用药多苦温辛燥，故津伤较重或阴虚者不宜使用。[4]
4.本病的发生与七情郁结，气机不利有关。多数病人都诉本病与情绪变化有明显的关系。心情不畅，异物感症状加重，心情愉悦，异物感症状减轻。因此，本病除药物及外治法外，还应注意心理疗法。首先要向病人说明病情，解除其怀疑得了不治之症的顾虑。若疑心还无法解除的，可借助现代医学手段进一步检查，完全排除患者心中的疑虑。其次，还要适当参加体育锻炼，多进行室外活动及其他一些有益的活动，注意精神调节，保持心情舒畅，避免忧郁、思虑等过度的精神刺激。
六结语
采用祖国医学传统的推拿点穴法，再配合仲景之半夏厚朴汤，临床共治疗20例梅核气患者，取得了总有效率90%的满意结果，且治疗方法操作简单，安全可靠，适合临床推广应用。
致 谢
在本文撰写过程中，得到了指导老师李凭老师的耐心指导，针对本文的一些不妥之处，给予指正，在此向李凭老师表示衷心的感谢，同时，对在这五年的大学生活中，给予我教导、帮助、关怀的所有老师致以最崇高的敬意！

参考文献
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[2] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准.南京：南京大学出版社，1994：115
[3] 樊云.推拿配合刺络拔罐法综合治疗梅核气12例.中医外治杂志，2005，(14)5：36-37
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[5] 江春仙.中医治疗梅核气.中国中医药杂志，2008．6(2)：54
[6] 郗海铭.针刺翳风穴治疗梅核气60例．.中国针灸，2005，25(5)：37
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[10]张麟.从肝论治梅核气体会.云南中医中药杂志，2004，(25)1：51