推拿配合耳穴贴压治疗小儿肺热食积型便秘32例

 [摘要] 目的：探讨以推拿手法配合耳穴贴压为主治疗小儿肺热食积型便秘的临床效果。方法：采用推拿手法配合耳穴贴压对32例肺热食积型便秘小儿进行治疗。结果：痊愈20例，占63%；好转11例，占34%；未愈1例，占3%，总有效率97%.。结论：疗效满意，且患儿易于接受，适于临床推广。

[关键词] 推拿 耳穴贴压 肺热食积 小儿便秘
便秘是指由于大肠传导失常，导致大便秘结，排便周期延长；或周期不长，但粪质干结，排出艰难；或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证[1]。便秘是儿科常见病之一，包括现代医学的功能性便秘及器质性便秘。功能性便秘是儿童排便障碍的常见类型，有资料报道，便秘占综合性儿科门诊总数的5—10％，占小儿胃肠病门诊的25％，而功能性便秘占小儿便秘90％以上[2]。大量粪便在肠道长时间蓄积，许多毒素可经肠壁再吸收进入血液循环，导致免疫功能下降，常可诱发多种疾病。祖国医学认为便秘的病机关键是大肠传导失职，其症候不外乎虚实两类，实证者可有食积内热、肺经有热、气机郁滞、阴寒积滞之分；虚症者可有气、血、阴、阳虚弱之分。笔者在临床实习期间，所遇小儿便秘患者多属实秘，其中由以肺热食积表现者最多见。针对此类患者，笔者总结出了一套推拿手法配合耳压的治疗方法，疗效颇佳。
1临床资料
1.1 一般资料
本组32例患儿均为门诊病例。均符合下述诊断标准，属肺热食积型便秘患儿。其中男19例，女13例，年龄最小者7个月，最大者8岁，平均年龄3.6岁。病程最短者两周，最长者六个月。本组患儿均为排便间隔时间在3日以上，粪质干燥坚硬。30％患儿大便艰难，使用小儿开塞露方可大便，且干燥如羊屎；90％患儿伴有厌食；55%患儿伴有注意力不集中；70%患儿伴有睡眠不安；12.5%患儿较同龄人发育迟缓；25%患儿急躁易怒，时常哭闹。本组患儿均为单纯功能性便秘，排除肠道炎症、器质性病变及其他疾病引起的便秘，如先天性巨结肠、肛门狭窄、肛门裂、脊柱裂、甲状腺功能低下、肿瘤等疾病所致便秘。
1.2 诊断标准
1.2.1 中医诊断标准
参照中医药管理局1994年6月颁布的《中医病症诊断疗效标准》[3]拟定：
1.2.1.1 排便时间延长，2天以上一次，粪便干燥坚硬；
1.2.1.2 重者大便困难，干燥如栗，可伴少腹胀急，神倦乏力，胃纳减退，便时肛裂出血等症，长期依赖开塞露等药；
1.2.1.3 排除肠道器质性疾病。
1.2.2 肺热食积型便秘中医辨症标准：
大便闭结，脘腹胀痛，不思乳食，口干咽燥，口渴喜饮，或兼轻微咳嗽，无痰，或兼口臭，或兼恶心呕吐，手足心热，面红赤，小便黄，苔薄黄或黄腻，脉沉实或滑，指纹紫滞。
1.2.3 纳入病例标准
1.2.3.1 符合中医诊断标准及分型标准；
1.2.3.2 年龄在6个月～8岁；
1.2.3.3 排除肠道器质性病变者；
1.2.3.4 家长同意并能坚持治疗。
1.2.4 排除病例标准
1.2.4.1 由原发性疾病原因引起的便秘；
1.2.4.2 年龄在6个月以下，8岁以上的患者；
1.2.4.3 治疗期间使用其他疗法影响疗效判定者；
1.2.4.4 其他不符合纳入标准者。
2治疗
2.1 治疗原则
清肺润肠，导滞通便。
2.2 手法治疗
患儿仰卧，医者坐其旁。
2.2.1 顺时针摩腹：术者用单手掌面在患儿腹部以脐为中心做顺时针摩法5分钟。要求手法轻柔，用力均匀，每分钟120～180次，顺时针摩腹为泻法，能消食导滞，润肠通便。
2.2.2 颤腹：医者双手掌重叠，至于患儿右下腹部做颤法，逐渐顺时针绕脐缓缓移动，边移边颤，每分钟约300次，连续操作5分钟，可消胀除满，消食导滞。
2.2.3 揉天枢：医者用单手拇指指腹按揉患儿右侧天枢穴，每分钟约120次，连续操作3分钟,可消积导滞，润肠通便。
2.2.4 清肺经：医者一手持患儿无名指，另一手至于患儿无名指掌面，由指根向指尖方向直推约500次，可清热宣肺，滋阴润燥。
2.2.5 清大肠：大肠位于食指桡侧缘，自食指尖至虎口成一直线。医者一手持患儿食指，暴露桡侧缘，用另一手拇指罗纹面从患儿虎口直线推向食指指尖，称清大肠，推300次，能清利肠腑，除湿热，导积滞。
2.2.6 按揉膊阳池：膊阳池位于手背腕横纹正中上3寸，与内间使相对处。属手少阳三焦经。医者一手握患儿手腕，使掌背向上，用另一手拇指按揉200次，能通大便，利小便。
患儿俯卧，医者站其旁。
2.2.7 分推肺俞：亦称分推肩胛骨。医者两拇指分别自患儿肩胛骨内缘从上向下推动，300次，能清肺润燥，滋阴泄热。
2.2.8 推下七节骨：七节骨位于第四腰椎至尾椎骨端成一直线。医者用拇指桡侧面自上而下直推300次，能泻热通便，荡涤肠府积滞。
2.3 耳穴贴压法
取大肠、直肠、三焦、交感、皮质下、便秘点，以酒精棉球轻轻擦拭消毒。左手手指托持患儿耳廓，右手用镊子夹取准备好的方块胶布，中心粘上准备好的王不留行籽，对准穴位紧紧贴压其上，并轻轻揉按1—2分钟。嘱患儿家长每日按压5次，两耳交替贴用，2天更换一次。
2.4 治疗时间及疗程
每次治疗时间约25分钟，每日一次，10天为1疗程，连续观察三个疗程，疗程之间可酌情休息1—2天。
2.5 注意事项
2.5.1 手法应轻柔和缓，以患儿能耐受为度，操作时禁止使用暴力。
2.5.2 由于儿童天性好动，不易长时间保持同种姿势，故应在保证治疗效果的同时，尽量多变换姿势或使用患儿喜欢的姿势。
2.5.3 由于患儿年龄较小，容易用手触碰耳贴，故嘱家长仔细看护，避免患儿触碰耳部，以免影响疗效或发生危险。
2.5.4 医者要耐心、细心，多与患儿沟通，给予其玩具或唱儿歌，建立温馨趣味的治疗氛围
2.6 家庭护理
2.6.1 合理膳食，注意添加粗纤维食物，根据患儿自身情况制定合理营养食谱，蔬菜瓜果与肉类米面或乳制品与水、微量元素要按比例食用。
年龄12个月以下患儿可适当每日冲服蜂蜜约5至15克。或用红枣熬汤，以汁喂食。年龄12个月以上可隔日食用香油拌菠菜，每日一次每次三两[4]。
2.6.2 生活应有规律，养成定时排便习惯。由于小儿自理能力差，家长应经常提醒其排便。
2.6.3 家长应有耐心，患儿由于身体不适会经常哭闹，烦躁易怒，此时家长应分散其注意力，与其玩耍。
2.6.4 家长应每日坚持让患儿运动，以增强体制，改善血液循环，促进肠蠕动。如，游泳、爬行、慢走、跳皮筋等。
3疗效结果观察
3.1 疗效评定标准
根据国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》[3]拟定：
3.1.1 治愈：2天以内排便 1次，便质转润，解时通畅，短期无复发。
3.1.2 好转：3天以内排便，便质转润，排便欠畅。
3.1.3 未愈：症状无改善。
3.2 治疗结果
本组32例患儿中治愈20例，占63%；好转11例，占34%；未愈1例，占3 %，总有效率97%。
4典型病例
王某 女 3岁
初诊日期：2009年10月13日。
主诉：其母代诉, 患儿便秘半年,5～6日1次，加重一周。
现病史：患儿平素喜食油腻，蔬菜瓜果食用较少，衣着经常过厚，时有呼吸气促，轻微咳嗽，排便困难,便质干硬,排便时间间隔延长。近半年来症状加重，常有腹痛，寐不安，口渴，咽干，纳呆。一周前，因感受风热，致轻微咳嗽，口干咽燥，呕吐，哭闹不休，不欲饮食，腹痛，大便干，未到医院就诊，自行家庭调摄，每日定量饮水，使用开塞露。症状不见好转，遂来就诊。
既往史：既往无相关病史。
过敏史：无药物食物过敏史。
查体：见面红赤，手足心热，小便黄，苔薄黄，脉沉实，指纹色紫。左下腹可触及条所状硬结。
中医诊断为：便秘(肺热食积型)
治疗：采用上述方案治疗。
一次即排便，三次后左下腹硬结明显柔软，五次后食欲好转，坚持治疗三个疗程症状均消失。随访，1月未复发，且体制有所改善。
5讨论
5.1 中西医对本病的认识
5.1.1 祖国医学对本病的认识
早在《内经》中就有对便秘的认识，称之为“后不利”、“大便难”。《金匮要略》称其为“脾约”、“阴结”、“阳结”，认为与寒、热、气滞有关。《素问·举痛论》说：“热气留于小肠，肠中痛，痒热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”。宋治平本《伤寒论·辨脉法第一》说：“脉有阴结阳结者，何以别之？答日：其脉浮而数，能食不大便者，此为实，名曰阳结也；其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名日阴结也。”《景岳全书·秘结》说：“一以阳虚，一以阴虚也。凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行则不能传送而阴凝于下，此阳虚而阴结也；下焦阴虚，则精血枯燥，精血枯燥则津液不到，而肠脏干槁，此阴虚而阴结也”。《诸病源候论》有《大便不通》专篇，曰：“大便不通者，热气偏入肠胃，津液竭燥，故令糟粕否结，壅塞不通也”。
历代医家论述虽各有不同，但均认为，便秘的病位主要在大肠，并与脾、胃、肺、肝、肾等脏器功能失调有关。其病机关键是大肠传导失职。《儒门事亲》云：“胃为水谷之海，日受其新以易其陈， 一日一便，乃常度也”。若大肠传导失职，导致大便秘结，排便周期延长，或欲大便而艰涩不畅则为便秘。
因小儿为“纯阳之体”，脏腑娇嫩，形气未充[5]，一旦患病多属实证、热证。故临床上小儿便秘以实证、热证为多见。《宣明方论·小儿门》指出：“小儿病者纯阳，热多冷少也”。《医宗会鉴·幼科心法》：“夫乳与食，小儿资以养生者也。胃主受纳，若父母过爱，则宿滞不消而疾成矣”。由此可见，肺热食积型便秘应在小儿便秘中最为多见。正所谓“饮食自倍，肠胃乃伤”，小儿饮食不知自节，乳食停滞肠胃而为积，积滞不运，传导失职，则大便闭结不通。或平素衣着过厚，致肺热、肺燥，下移大肠。总而言之，肺热食积型便秘的主要病因有：食积内热,小儿脾胃柔弱，饮食不知自节，若家长溺爱，过食肥甘厚味，致食滞难消，肠胃积热，耗伤津液，肠道干涩，粪便干燥难出，而为便秘；肺经有热,小儿为“纯阳之体”，一旦患病多属实证，热证，或热病之后，余热留恋，或平素衣着过厚，致肺热、肺燥，下移大肠，耗伤津液，肠道干涩，粪便干燥难出。
5.1.2 现代医学对本病的认识
现代医学认为，便秘是一个症状，并非一种疾病。可单独出现，有时继发于其他疾病过程中。小儿便秘的原因多种多样，发病机理目前尚未完全明确。文献报道多从饮食、遗传、肠道功能失常、排便习惯、精神等因素来探讨。如人工喂养不当，食物中含大量蛋白质而缺少碳水化合物；常吃精细少渣的食物，食物中纤维含量少，消化道缺少生理刺激物；肠正常菌群数目减少；严重偏食挑食，膳食结构失调，饮食不足，消化后液体吸收余渣少，致大便减少、变稠；奶中糖量不足时肠蠕动弱；液体量摄入不足等均可引起便秘。另外，缺乏正常的排便习惯，未能建立起良好的排便条件反射，常数日不排便，亦可致便秘。如有的学龄儿童不愿在学校公厕排便，有便意时憋便，久而久之失去便意，可数日不排便。药源性因素：小儿由于某种疾病的治疗用药而引起便秘。如苯妥英钠、盐酸丙米嗪、酚噻嗪、含有可待因的药物等均可引起便秘。精神及遗传因素：20％的患儿有精神方面原因，有学者称之为精神性便秘。精神因素包括：家庭不和、父母离异、面临升学或考试等。患儿情绪差，出现焦虑或抑郁等心理障碍，很可能通过抑制外周自主神经对大肠的支配而影响正常排便。
总的来说，小儿行为控制能力差，易受外界因素影响。导致便秘的因素也多种多样，可功能性便秘的机理不外乎，因肠动力缺乏，肠道刺激不足而引起的肠黏膜应激力减弱所致。
5.2 疗法机理分析
5.2.1 运用祖国医学对疗法机理的分析
小儿“脾常不足”，如饮食不知自节，乳食停滞肠胃成积，积滞不运，传导失职，则大便闭结不通。小儿“肺常不足”，易受外邪侵袭，又为“纯阳之体”， 感邪之后易化热。肺与大肠相表里，肺热移于大肠，热结津伤则大便干结，邪热伤阴，则肠道干涩。又肺主气，肺气肃降，则大肠通畅，出入有常，肺气上逆则阳明腑气不通，大肠传导失常，则见便秘、腹胀。故便秘虽是肠道传导失常，但与肺、脾、胃等脏有密切关系。正如清《石室秘录·大便闭结》说：“大便闭结，人以为大肠燥甚，谁知是肺燥乎？肺燥则清肃之气不能下行于大肠”。《血证论·便闭》说：“肺与大肠相表里，肺遗热于大肠则便结，肺津不润则便结，肺气不降则便结”。《金匮要略·消渴小便淋漓病脉证并治》云：“胃中热，即消谷引食，大便必坚”。因此，笔者针对小儿食积肺热之便秘确立了清肺润肠，导滞通便为治疗原则。
顺时针摩腹：摩法，可和中理气消食。《厘正按摩要术》说：“腹为阴中之阳”。顺时针摩腹为泄法，能消食导滞通便。《厘正按摩要术》：“摩腹，用掌心团摩满腹上，治伤乳食。”
颤腹：颤法可消胀除满，消食导滞[6]，使气从表皮而入直达病所，故颤腹可起到调肠通便的作用。
揉天枢：天枢穴乃足阳明脉气所发，大肠之募穴，具有疏调大肠，理气消滞的作用。中医认为左升右降，便秘应以通降为主要目的，故笔者选用右侧天枢穴，以起消积导滞之效。
清肺经：肺经乃小儿特定穴，用清法有宣降肺气，清热润燥的作用。《医部全
录·大小便门》引朱丹溪论通大便禁忌说：“予观古方，通大便皆用降气之品，盖肺气不降，则大便难传送，用杏仁、积壳、沉香、桅子等是也。”提出以降肺气治疗便秘，清肺经此法亦是沿用了这种思想。且本症为肺热食积，清肺经正是“提壶揭盖”宣肺气，以通大肠。
清大肠：便秘的病位在大肠，且小儿特定穴中清大肠具有清利肠腑，除湿热，导积滞的作用。《推拿三字经》中有：“大便闭，外泻良，泻大肠，立去恙”。
按揉膊阳池：膊阳池有通大便，利小便的作用，是治疗小儿便秘的要穴。属手少阳三焦经，按之亦可通力三焦，故对便秘有效。且其相当于成人的支沟穴的位置，支沟穴是治疗便秘的经验效穴。
分推肺俞：肺腧为肺的背腧穴，五脏有疾均可取相关背腧穴，此处用肺腧有清肺热，滋阴润燥的作用，亦是沿用了“提壶揭盖”的立法思想。
推下七节骨：七节骨是小儿特定穴，推下七节骨有泄热通便的作用。《小儿推拿广意》：“便秘者，烧酒在肾俞推上龟尾。”
耳穴贴压法：《灵枢·口问》载：耳者，宗脉之所聚也。《素问·缪刺论》载：手之少阴、太阴、足阳明之络，皆会于耳中。耳与五脏六腑关系十分密切，十二经脉之足三阳经、手三阳经直接与耳联系，手三阴经、足三阴经则通过别支合于阳经而与耳部相通，奇经之阳跷脉、阴跷脉、阳维脉都直接与耳相连。故刺激耳可调理脏腑，疏通经络。笔者选用的耳穴均与便秘的病机息息相关，故刺激这些部位可达调肠通便之功。
诸法合用，有清有导，通而不伤、泻而不过，共奏清肺润肠导滞通便之功。
5.2.2 运用现代医学对疗法机理的分析
顺时针摩腹：按摩腹部可增加腹腔内脏平滑肌的血流量，增强胃肠内壁肌的张力及淋巴功能，使胃肠分泌活跃，加强对食物的消化和吸收[7]。
颤腹：颤法通过高频率刺激可改善腹部血液循环，促进胃酸分泌，增强肠蠕动等。故颤腹用于治疗小儿便秘效果显著。
揉天枢：因天枢穴定位在脐旁二寸，其下正对大、小肠，为肠道的体表投影区域，其与肠之间只有皮肤和腱膜等组织相隔，肌肉层较为浅薄，故手法作用易传入其内。且天枢穴深层有腹壁上、下动、静脉的吻合支。刺激天枢穴可促进肠蠕动，并促进腹部血液循环[8]。
耳穴贴压法：耳廓的神经很丰富，分布在耳廓上的迷走神经和交感神经所组成的内脏神经对全身脏器有双重支配作用，能协调和共同维持全身脏腑的正常运动[9]。取大肠、直肠增强肠的蠕动，下气通便；三焦穴可调节胃肠道功能；交感、皮质下可调节大脑皮质及植物神经功能，促进排便反射兴奋性，增强调肠通便作用。便秘点是治疗便秘经验穴，有促进内分泌，增强肠蠕动的作用。
推拿与耳穴贴压相互配合，达到增强胃肠道功能，促进消化，通便的作用[10]。
6结语
小儿便秘现已成为儿科常见病之一，应引起广大家长和医疗工作者的重视。笔者实习期间研究推拿配合耳穴贴压治疗小儿便秘获得了满意疗效。此方法具有简便易行，价格低廉，无副作用等特点，并且复发率低，远期疗效好。既可达到刺激量，又可避免患儿感到痛苦，从个方面看都优于针药等治疗方法。适于临床推广。

致 谢

在长春大学特殊教育学院五年的学习过程中得到了许多老师的教导和帮助，在本文的撰写过程中得到了指导教师艾民老师耐心的指教，对我遇到的许多难点和疑问进行了一一解疑，从而使我的整体思路更为清晰、透彻，文章结构更为整齐、严谨，所以我要特别感谢我的指导老师艾民老师对我的耐心指导。同时也向多年来，一直谆谆教导我的所有老师们表示忠心感谢。最后诚祝各位老师工作顺利，桃李满天下！

参考文献

[1] 王永炎，中医内科学，上海：上海科学技术出版社，1997.6，200-206
[2] 魏艳静、卞红磊、赵发，便秘的国内流行病学研究进展，疾病控制杂志，2004,8(5)：449．
[3] 国家中医药管理局，中医病症诊断疗效标准，南京：南京大学出版社，1994.1,18
[4] 安邦煜，张牧寒．明代万密斋儿科全书，北京：中医古籍出版社，1991．3—5．
[5] 佘建华，小儿推拿学，北京：人民卫生出版社，2005.6，
[6] 王之虹，推拿手法学，北京：人民卫生出版社，2001.8，55
[7] 王祥，腹部按摩的机理及技巧，常州工学院学报.2007,20(7):77～80
[8] 罗永芬，腧穴学，上海：上海科学技术出版社，1994.6，108
[9] 孙国杰，针灸学，上海：上海科学技术出版社，1997.6，194-206
[10] 侯武巍，按摩治疗法在治疗小儿便秘中的应用，按摩与导引，2006年1月第22卷第1期