推拿治疗椎动脉型颈椎病40例临床观察

 ［摘要］ 目的：探讨以推拿手法，治疗椎动脉型颈椎病的临床效果。方法：采用滚法、拿法、揉法、弹拨法、扳法、侧卧推正等手法对40例椎动脉型颈椎病进行治疗。结果：痊愈10例，占25%；显效22例，占55%；好转6例，占15%；无效2例，占5%。总有效率95%。结论：本套手法疗效满意，且操作简单，力度轻柔，既利于医者掌握，也易于患者接受。

［关键词］ 推拿疗法 颈椎病 椎动脉型
椎动脉型颈椎病是中老年人的常见病，多发病，本病是由于外伤，劳损，感受风寒湿邪等因素，引起颈椎及其附近软组织产生退行性改变，而导致脊柱内外平衡失调，刺激或压迫椎动脉而引起的一系列临床综合征[1]。近年来随着劳动方式的改变、屈颈机率的增加等使本病的发病率越来越高，并有年轻化趋势，严重危害健康，影响正常的工作和生活。笔者在临床实践中总结了一套具有针对性的推拿疗法治疗椎动脉型颈椎病，效果较为满意，现报道如下：
1临床资料
1.1 一般资料
本组病例为40例，男性16例，女性24例，年龄30岁以下8例，30-50岁21例，50岁以上11例，最大年龄66岁，最小年龄21岁，平均年龄43.5岁；病程，1-6个月9例，6-12个月10例，1-2年13例，2年以上8例；本组病例均为脑力工作者。
1.2 临床表现及体征
眩晕，恶心，甚至猝倒，眩晕与颈椎活动有明显关系。部分患者伴有耳鸣，视物模糊，眼胀痛，胸闷及心慌等症状。查体有颈部活动受限，生理曲度变直或反弓，棘突偏歪，颈部肌肉紧张，棘突和横突旁有不同程度的条索状硬结及压痛点。旋颈试验阳性。
2诊断标准
依据国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[2]和《第二届颈椎病专题座谈会纪要》[3]颈椎病〔椎动脉型〕诊断标准明确诊断。
2.1 曾有猝倒发作，并伴有眩晕，头痛；
2.2 旋颈试验阳性；
2.3 多伴有交感神经症状，耳鸣，耳聋，视物不清；
2.4 X线片显示节段性不稳定或钩椎关节骨质增生；
2.5 CT检查可显示左右横突孔大小不对称，一侧相对狭窄；
2.6 椎动脉造影见椎动脉迂曲，变细或完全梗阻；
2.7 颅脑多普勒超声检查显示：椎-基底动脉供血不足。
3治疗
3.1 推拿手法
滚法、拿法、揉法、点法、弹拨法、拔伸法、扳法、侧卧推正法等。
3.2 操作方法
3.2.1 患者俯卧位，胸下垫一枕头，双手交叉放于额下，这样可使颈部充分暴露。医者站其旁。
3.2.1.1 用小鱼际滚揉患者颈项部两侧，用五指从上而下轻柔的拿揉颈部肌肉3-5遍，以掌根揉法施术于两肩部肌肉2-3分钟，使颈肩部的肌肉得以放松。
3.2.1.2 用拇指按揉颈部两侧肌肉，然后用拇指拨揉项韧带，由轻到重，重点施术于压痛点及具有条索状硬结的部位，反复操作3-5遍。拇指弹拨肩胛提肌和斜方肌3-5遍。
3.2.1.3 掌跟搓摩患者枕后部，拇指按揉枕外隆凸上象限及乳突处肌肉附着点，随后点按哑门、风府、天柱、风池等穴，以局部有酸胀感为佳。
3.2.1.4 拇指点双侧颈根穴约1分钟，随后轻揉该穴约1分钟（注：颈根为经验穴。定位：风池穴直下平第7颈椎，斜方肌肌腹前缘）[4]。
3.2.2 患者仰卧位，医者坐其头侧。
3.2.2.1 用小鱼际沿胸锁乳突肌自上而下做推法、揉法，各3-5遍，随后坐颈部拔伸法，医者一手托住患者下颌，另一手托住患者后脑部稍稍托起颈椎，并且两上肢以肘关节活动带动前臂进行间歇性牵引，效果以患者的脚尖被拉动为佳，时间不少于2分钟。
3.2.2.2 头部手法，双手拇指分推前额半分钟，揉点太阳半分钟，沿胆经、膀胱经、督脉做多指指点法1至2分钟，在头两侧用小鱼际做滚揉法1分钟，双掌对挤法半分钟，点按百会、四神聪、头维、率谷各半分钟，如有恶心、呕吐者加点内关；耳鸣耳聋加点听宫、听会。
3.2.3 颈椎棘突偏歪者采用角度定位扳法
3.2.3.1 颈后伸位定位扳法：适用于第2、3棘突偏歪，以第3颈椎棘突向右侧偏歪为例，患者坐位，医者站其右侧用左手放在患者后枕部，右手手掌托在患者下颌部，使颈部后身，以患者颈部为轴心，使颈椎向右侧旋转，左右手同时向相反方向发力。
.2.3.2 颈中立位定位扳法：适用于第4、5棘突偏歪，以第5棘突向右偏歪为例，患者坐位，医者站其右侧，用左手放在其后枕部，右手手掌托在下颌部，使患者颈椎处于中立位，以颈部为轴心，使颈椎向右旋转，左右手同时向相反方向发力。
3.2.3.3 颈前屈为定位扳法：适用于第6、7棘突偏歪，以第7棘突向右偏歪为例，患者坐位，医者站其右侧，用左手放在其后枕部，右手手掌托在下颌部，使患者颈部前屈，以颈部为轴心，使颈椎向右旋转，左右手同时向相反方向发力。
3.2.3.4 操作要点，在发力过程中右手向右，左手豌豆骨抵住偏歪的棘突向左发力，此时可听到响声，同时手下有棘突错动感，偏歪的棘突即可复位
3.2.3.5 注意事项：双手发力协调轻巧，不可使用暴力。
3.2.4 颈椎生理曲度变直或反弓者采用侧卧推正法
患者侧卧位，头下垫枕，医者站其头侧，一手拇指和食指成八字形卡压在椎板的后方，另一首拖住下颌部，使颈部做屈伸运动，先向屈位在向伸位，向伸位时同时用手腕拖住后枕部，这样可以带有一定的牵拉力。由下至上逐节进行操作，重点部位可重复二至三次，可促使颈椎恢复正常的生理曲度。
3.3 治疗时间及疗程
每日治疗1次，每次治疗约30分钟，10次为一个疗程。一个疗程结束后可休息1-2天，再进行下一个疗程的治疗。效果明显者可改为隔日治疗1次。
4疗效观察
4.1 疗效标准
参照1994年国家中医药管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》中的椎动脉型颈椎病疗效标准[2]。
治愈：眩晕等症状消失，恢复正常工作和生活，随访半年无复发；
显效：眩晕等症状消失，基本恢复正常工作和生活，偶因疲劳头部有不适感，休息后又恢复正常；
好转：眩晕等症状明显减轻，不影响工作和生活，随访期间，偶有加重，治疗后减轻；
无效：眩晕等症状无改善或稍有减轻，随访期间，眩晕等症状时有发生，明显影响工作和生活。
4.2 治疗结果
本组病例患者经过2-3个疗程的治疗后观察疗效，痊愈10例，占25%；显效22例，占55%；好转6例，占15%；无效2例，占5%。总有效率95%。
5典型病例
李某，女，39岁，办公室职员。2009年9月11日初诊。
主诉：头晕、头痛2个月，加重10天。
病史：患者有十余年的伏案工作使，二个月前出现眩晕、头痛，10天前由于长时间使用电脑眩晕加重，并且开始出现恶心、呕吐。既往头颈部无外伤史。
查体：患者颈部肌肉紧张僵硬，项韧带钙化，颈椎旋转后伸活动受限，并出现疼痛。颈椎生理曲度明显变直，颈4棘突向右侧偏歪，右侧颈4-5侧方压痛明显，旋颈试验双侧阳性。
X线检查：颈椎序列变直，颈3-6间隙变窄，颈3-7后缘增生，颈4-5钩椎关节增生，项韧带钙化。
颈椎动脉造影检查：颈4-5右侧椎动脉受压。
诊断：椎动脉型颈椎病。
治疗：用本套手法治疗该病4次，自觉症状减轻，7次明显好转，15次后诸症完全消失。继续每周3次 ，巩固治疗两周，随访半年无复发。
6讨论
6.1 解剖生理
椎动脉左右各一，起始于锁骨下动脉, 行于前斜角肌和颈长肌之间，穿经第六至第一颈椎的横突孔上行,其位置在颈神经前支的前面,被来自颈部交感神经节的致密的交感神经丛所盘绕。椎动脉从寰椎横突孔穿出后,经枕骨大孔入颅。在桥脑下方双侧椎动脉汇合成基底动脉,并在此前由椎动脉发出分支合成一脊髓前动脉,沿脊髓前正中裂下行。椎-基底动脉系统主要供应脑干、小脑、颞叶下面和枕叶内侧面皮质的血液[5]。位于脑干的前庭系统对缺血非常敏感,因此椎-基底动脉系统供血不足时,眩晕常常是首发的甚至是唯一的症状。
6.2 病因病机
6.2.1 颈椎骨质增生及序列改变：椎动脉颅外段的一部分在横突孔内上行,上下横突孔之间的距离大约是2cm，因此骨孔对穿行其间的椎动脉有相对固定作用,横突孔及其周围结构的改变都会影响到椎动脉,常见的钩椎关节、上关节突、横突孔三个部位的骨质增生最易影响[6]。
6.2.2 椎动脉与颈椎的长度关系发生变化：正常时，椎动脉与颈椎的长度相适应,在横突孔内上行, 但由于椎间盘发生退行性变而变薄,椎间隙变窄，颈椎生理曲度消失，使颈椎的高度缩短，且中年以后不同程度的动脉硬化使之弹性回缩力减弱，导致椎动脉相对或绝对长度增加并迂曲,使椎动脉血流速度减慢[7]。
6.2.3 椎体移位或滑脱：由于椎间盘退行性变后,椎间隙变窄,韧带松弛，造成椎体失稳或滑脱移位,导致椎体的后侧缘直接压迫椎动脉。
6.2.4 颈部软组织病变：颈部软组织的损伤造成炎症、水肿或创伤性结缔组织增生、斑痕形成也可以压迫椎动脉或刺激交感神经丛引起椎动脉痉挛。
6.2.5 交感神经受刺激：许多临床事实证实交感神经受刺激是椎-基底动脉缺血的原因。如手术中刺激患者的星状神经节可引起一过性眩晕、耳鸣等症状,用普鲁卡因浸润星状神经节后再刺激则不引起发作,得到间接证明。颈部活动过程中骨赘和软组织的病变皆可对交感神经丛产生刺激引起继发的椎动脉痉挛。不少学者认为,这种间接的因素较直接的压迫更常见【8】。
6.3 中医学对本病的认识
中医认为本病由髓海空虚，清窍失养，或风、火、痰上扰清窍所致。以肝肾不足、气血亏虚，筋骨失养为本，风寒湿邪客于经脉，痰饮淤血阻滞，经脉不通为标，属本虚标实，虚实夹杂的病症。
6.4 体会
根据以上本病有关生理解剖特点和病因病机分析，我认为治疗方法应从如何减轻或消除各种致病因素对椎动脉的影响，恢复椎-基底动脉对头部的血液供应出发，从而达到治疗目的。在此原则指导下，总结出本套针对性较强的推拿疗法，并在八个月的实践中运用本法治疗患者40例，疗效显著。
首先用滚法、拿法、揉法放松颈肩部肌肉，是推拿治疗的第一步。本步手法有通经活络的功效。推拿治疗一般以放松手法开始，以使患者能适应稍后的治疗，加之椎动脉型颈椎病的患者颈肩部肌肉常有痉挛紧张等病理反应，故局部更需要得到充分的放松来为下一步治疗做准备。
按揉弹拨颈部肌肉及韧带能，活血化瘀，消肿止痛及进一步解除颈部肌肉的紧张痉挛，松解组织粘连，加强局部血液循环，改善血液供应，消除炎症水肿等。搓摩后枕部能扩张血管，促进血液循环，按揉该处可缓解长期因低头伏案工作导致的环枕筋膜和附近肌肉的紧张痉挛。从而减轻了周围软组织对椎动脉和交感神经的压迫和不良刺激作用。
点揉颈根穴目的在于调节交感神经，星状神经节位于其附近，于腾波等所做的家兔实验观察到，刺激星状神经节时基底动脉血流下降较大，因而，对椎-基底动脉起主要作用的是星状神经节。其机理是控制椎动脉壁上平滑肌收缩的交感神经纤维主要是由颈下神经节和颈中神经节发出的节后纤维组成。因此采用点法和揉法施术于该处。具体说来，揉法属轻柔手法，可以降低神经末梢的兴奋性，促进肌肉放松，扩张周围血管，改善局部缺血缺氧状态，消除炎症和水肿；点法属于重刺激手法，可以使中枢神经兴奋性增高，通过负诱导机制，抑制了较弱的病灶兴奋点，激发神经细胞的保护性自我抑制效应，从而降低交感神经节的兴奋性，以达到扩张血管，改善供血的效果【8】。
间歇性拔伸手法，可以增宽椎间隙，解除肌痉挛，牵开被嵌顿的小关节囊，调整小关节错位和椎体滑脱，解除神经、血管所受的压迫刺激，使扭曲的椎动脉得以伸张，改善血液循环，恢复脑的血液供应。由于仰卧位牵引可使颈部肌肉充分放松，因此避免诱发眩晕【9】。
头为诸阳之会，内藏神明，为清空之脏，乃百脉所通。头部手法治疗可调合百脉，清利头目，镇静安神，平肝潜阳，故眩晕、恶心、呕吐即可缓解。
角度定位扳法可纠正颈椎小关节错位，并使骨刺与受压的椎动脉的相对位置发生变化，从而减轻或解除骨刺对椎动脉的压迫。同时还可对深部组织如关节囊、椎间韧带、滑膜起到梳理松解作用。缓解局部痉挛和炎症，减轻这些因素对椎动脉和交感神经的刺激。具有动作轻巧，定位准确，整复充分的特点。
侧卧推正法可改善颈椎的生理曲度，使颈椎序列恢复正常，使之与椎动脉相适应，从而减轻椎动脉迂曲和受压，缓解症状。
以上手法相辅相成，紧紧抓住改善椎动脉血液循环及其临床症状这一中心环节，共奏疏经通络、解痉止痛、理筋整复之效。
采用本法实践以来收效显著，同时得到患者的普遍好评。其突出特点有二：一是明确认识病因和发病机制，对症对因进行治疗。一方面解除颈部肌肉的紧张痉挛，松解组织粘连，加强局部血液循环，改善血液供应，消除炎症水肿，解除软组织对椎动脉和交感神经的影响；另一方面纠正颈椎关节紊乱，改善生理曲度，恢复正常的解剖位置，解除血管神经所受的骨性压迫和刺激。筋骨并重，使颈部应力平衡稳定，避免继续蜕变，防止疾病复发。二是手法操作简单，力度轻柔，既利于医者掌握，也易于患者接受。故本法值得推广。
7结语
为了提高疗效和降低复发率，在治疗过程中医生需指导患者进行康复，而患者则需遵守医嘱。急性期患者应首先低枕、仰卧休息3-5天，减少颈部活动，然后再进行推拿手法治疗；睡眠时枕头要适宜，不要过高、过低或过硬；注意颈部保暖，坚持颈部功能锻炼。若采用本法治疗两个月以上临床症状无明显减轻者则需采用其他治疗方法进行治疗。由于笔者资料有限，经验尚浅，不足之处难以避免。还需要更多患者和更长时间的临床疗效观察来进行验证，并据此对本法加以改进，希望以后能给更多椎动脉型颈椎病的患者带来福音。

致 谢

在长春大学特殊教育学院五年的学习过程中得到了许多老师的教导和帮助，在本文的撰写过程中得到了罗宏老师耐心的指教，对我遇到的许多难点和疑问进行了一一解疑，从而使我的整体思路更为清晰、透彻，文章结构更为整齐、严谨，所以我要特别感谢我的指导老师罗宏老师对我的耐心指导。同时也向多年来，一直谆谆教导我的所有老师们表示忠心感谢。最后诚祝各位老师工作顺利，桃李满天下！

参考文献

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［2］ 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准.南京：南京大学出版社，1994.186
［3］ 孙宇，陈琪福.第二届颈椎病专题座谈会纪要.中华外科杂志，1993.31（8）：472～477
［4］ 北京按摩医院诊疗规范.北京：2008.3.25
［5］ 彭裕文.局部解剖学.人民卫生出版社.北京: 2004.6.43
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［7］ 倪文才，沈志祥，范明、等.椎动脉型颈椎病的手法治疗和发病机理研究，中华骨科杂志，1998.31. （8）.46
［8］ 于腾波.夏玉军.刺激颈部交感神经节对椎动脉血流影响的实验研究.中国临床解剖学杂志.2002,20(5):380～381
［9］ 赵强.按摩拔伸理筋法治疗椎动脉型颈椎病的临床研究.辽宁中医志.2007.34. (5):445～446